A pegadinha é achar que comorbidade ou idade, isoladamente, obrigam exames. O que manda é a combinação entre risco cirúrgico, condição clínica, capacidade funcional e impacto do resultado na conduta.
Cirurgia de baixo risco em paciente estável geralmente não pede investigação cardíaca adicional de rotina.
Diretriz AHA/ACC 2024: teste de isquemia é seletivo, não rotineiro, e ganha espaço sobretudo quando o risco é elevado e a capacidade funcional é ruim ou desconhecida.
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Contexto
A avaliação cardiovascular pré-operatória não é um pacote de exames solicitado apenas porque o paciente será operado. A lógica atual é estimar o risco de eventos cardiovasculares maiores do procedimento e do paciente, avaliar sintomas e capacidade funcional e pedir exames somente quando o resultado puder modificar a conduta. A diretriz AHA/ACC de 2024 considera baixo risco quando a estimativa de eventos cardiovasculares maiores é inferior a 1%; acima disso, o procedimento entra no grupo de risco elevado e pode justificar etapas adicionais de avaliação.
Mesmo em cirurgia de risco elevado, teste de isquemia não deve ser solicitado de rotina em toda pessoa assintomática. Ele pode ser considerado quando se combinam risco perioperatório elevado e capacidade funcional ruim ou desconhecida, desde que o resultado tenha potencial de alterar o manejo. Já um ECG de repouso pode ser considerado em paciente assintomático submetido a cirurgia de risco elevado. A duodenopancreatectomia é uma operação abdominal de grande porte, portanto, entre as alternativas, é o cenário que efetivamente ultrapassa a lógica de procedimento de baixo risco e admite investigação cardiovascular complementar conforme a estratificação.
A pegadinha é confundir presença de comorbidades com indicação automática de exames. Diabetes, hipertensão ou infecção pelo HIV não obrigam investigação cardiológica adicional quando o procedimento é de baixo risco e não há sintomas ou doença cardiovascular instável. Da mesma forma, valvopatia leve, assintomática e já documentada recentemente não exige repetição indiscriminada de ecocardiograma.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Mulher de 25 anos, assintomática, sem comorbidades e candidata a cirurgia mamária eletiva apresenta perfil clínico e cirúrgico de baixo risco. Exames cardiológicos complementares de rotina não agregam benefício e podem gerar achados incidentais e atrasos.
B) Incorreta. O paciente tem hipertensão e diabetes, mas será submetido a postoplastia, procedimento de baixo risco cardiovascular. Fatores de risco isolados não transformam uma cirurgia de baixo risco em indicação automática de teste cardiológico se não há sintomas, instabilidade ou outra condição ativa.
C) Correta (gabarito). A duodenopancreatectomia é cirurgia abdominal de grande porte e risco perioperatório relevante. É a alternativa em que a estratificação cardiovascular pode justificar exames complementares, sempre de maneira seletiva e conforme capacidade funcional, risco clínico estimado e possibilidade de o resultado mudar a conduta. Pela diretriz AHA/ACC de 2024, isso não significa que todo paciente assintomático deva fazer teste de isquemia apenas por causa da operação.
D) Incorreta. A insuficiência mitral é leve, a paciente está assintomática e já dispõe de ecocardiograma realizado há 6 meses. Além disso, a passagem de duplo J é procedimento de baixo risco. Não há justificativa para repetir investigação cardíaca apenas pelo sopro já esclarecido.