Primigesta de 16 anos foi trazida à Emergência pelo SAMU desacordada, com história de ter sido encontrada caída em casa, realizando movimentos descoordenados compatíveis com convulsões tônico-clônicas. Na carteira de pré-natal, havia registro da consulta realizada na 34a semana de gestação e da condição de normotensa há até 2 semanas quando a pressão arterial (PA) indicou 140/90 mmHg. Durante a avaliação inicial, novamente ocorreram convulsões. Apresentava mucosas coradas, PA de 170/120 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm, frequência respiratória de 20 mpm e temperatura axilar de 36,8o C. Os batimentos cardiofetais estavam em 110 bpm (logo após a convulsão), e o tônus uterino, normal, sem atividade contrátil percebida à palpação. Ao toque vaginal, o colo uterino encontrava-se fechado, e o feto, em apresentação cefálica. Imediatamente, foi cateterizada uma veia periférica e instalado um frasco de 1.000 ml de solução fisiológica, tendo sido coletadas amostras de sangue e de urina para exames. O teste de fita em amostra urinária revelou proteinúria de 4+.
Pegadinha central: eclâmpsia é magnésio, não diazepam ou fenitoína como primeira linha.
PA de pelo menos 160/110 precisa de tratamento anti-hipertensivo urgente.
Depois de estabilizar a mãe, resolva a gestação; não espere maturidade fetal adicional.
Eclâmpsia não obriga cesárea. A via é obstétrica.
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Contexto
Eclâmpsia é emergência obstétrica. As prioridades são proteção de via aérea e prevenção de trauma durante a convulsão, sulfato de magnésio para cessar ou prevenir recorrência das crises, tratamento imediato da hipertensão grave e resolução da gestação após estabilização materna.
A ACOG Practice Bulletin 222 de 2020 recomenda sulfato de magnésio para tratamento das convulsões eclâmpticas. Um regime intravenoso clássico utiliza ataque de 4 a 6 g em 20 a 30 minutos, seguido de manutenção de 1 a 2 g/h. A alternativa D apresenta ataque de 4 g e manutenção de 1 g/h, regime aceitável. Deve-se monitorar frequência respiratória, reflexos profundos, diurese e sinais de toxicidade; gluconato de cálcio é o antídoto para toxicidade pelo magnésio.
PA de 170/120 mmHg exige tratamento urgente para reduzir risco de AVC materno. Hidralazina intravenosa, labetalol intravenoso e nifedipina oral de liberação imediata são opções utilizadas. Eclâmpsia é indicação de resolução da gestação, mas não é indicação automática de cesariana. Após estabilização, a via depende de apresentação, colo, idade gestacional, vitalidade fetal e perspectiva de parto vaginal. Com apresentação cefálica e sem contraindicação obstétrica, indução pode ser apropriada.
Também se deve evitar expansão volêmica indiscriminada, porque a pré-eclâmpsia grave aumenta o risco de edema pulmonar.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Diazepam não é o anticonvulsivante de primeira escolha da eclâmpsia quando sulfato de magnésio está disponível. Além disso, cesariana não é obrigatória apenas pelo diagnóstico.
B) Incorreta. Fenitoína é menos eficaz que sulfato de magnésio para prevenir recorrência de convulsões eclâmpticas. Neuroimagem pode ser necessária em apresentações atípicas, mas não deve atrasar o tratamento específico.
C) Incorreta. Não existe espaço para prolongar uma gestação eclâmptica até 36 semanas. Após estabilização materna, a gestação deve ser resolvida. Corticosteroide não justifica postergar uma indicação materna urgente de parto.
D) Correta (gabarito). Sulfato de magnésio trata e previne novas convulsões, hidralazina controla a hipertensão grave e, depois da estabilização e recuperação clínica, deve-se iniciar a resolução da gestação. A via vaginal pode ser tentada quando não há contraindicação e o quadro permite.