A pegadinha é ligar margem ao tamanho visível do tumor: padrão infiltrativo exige margem macroscópica maior porque a extensão microscópica pode ultrapassar o limite aparente.
Para T2 ou mais profundo, guarde a lógica japonesa: expansivo, cerca de 3 cm; infiltrativo, cerca de 5 cm; se não der, congelação da margem.
Laparoscopia de estadiamento lembra doença avançada e peritônio, não câncer gástrico precoce.
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Contexto
O objetivo da cirurgia curativa do câncer gástrico é obter uma ressecção R0, com margens microscópicas livres, associada à linfadenectomia apropriada ao estágio. Tumores com padrão infiltrativo se estendem pela parede gástrica de maneira menos delimitada macroscopicamente, o que aumenta o risco de uma margem aparentemente normal ainda conter doença microscópica.
As Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2025, 7ª edição, recomendam para tumores T2 ou mais profundos uma margem proximal macroscópica de pelo menos 3 cm nos padrões expansivos e 5 cm nos padrões infiltrativos. Se essa distância não puder ser obtida, a margem deve ser avaliada por congelação. A prova usa a expressão tipo difuso como equivalente prático de crescimento infiltrativo. Histologicamente, o tipo difuso de Lauren tende a infiltração difusa e limites menos nítidos, mas a decisão cirúrgica moderna é guiada pelo padrão de crescimento e pela possibilidade de R0, não apenas pelo rótulo histológico.
A laparoscopia de estadiamento não é exame de rotina para câncer gástrico precoce. Ela é especialmente útil em doença potencialmente avançada com risco de disseminação peritoneal oculta, porque pode detectar implantes e permitir citologia peritoneal antes de uma laparotomia sem benefício. A reconstrução em Y de Roux, por sua vez, pode ser empregada tanto após gastrectomia total quanto em reconstruções selecionadas após gastrectomia distal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A laparoscopia de estadiamento tem maior papel em tumores localmente avançados ou com risco de carcinomatose peritoneal não detectada na imagem. No câncer precoce, sua realização rotineira não acrescenta benefício proporcional.
B) Incorreta. O Y de Roux não é exclusivo da gastrectomia total. Após gastrectomia distal, pode-se reconstruir o trânsito por Billroth I, Billroth II ou Y de Roux, conforme anatomia, técnica e estratégia do cirurgião.
C) Correta (gabarito). Tumores de crescimento difuso ou infiltrativo têm limites macroscópicos menos definidos e maior extensão microscópica pela parede, motivo pelo qual se busca margem cirúrgica maior. O valor de alto rendimento é a diferença entre aproximadamente 3 cm para padrão expansivo e 5 cm para infiltrativo em T2 ou mais profundo nas diretrizes japonesas atuais.
D) Incorreta. A cirurgia minimamente invasiva tem benefício bem estabelecido em câncer gástrico precoce e hoje também pode ser utilizada em casos avançados selecionados em centros experientes. O erro é afirmar que seu benefício é evidente principalmente nos tumores mais avançados, invertendo a base histórica de evidências e generalizando uma indicação que depende de seleção e expertise.