Síndromes coronarianas agudas
Paciente feminina, de 69 anos, procurou a Emergência por dor precordial iniciada há 5 horas. Relatou história de diabetes melito e hipertensão arterial, ambos com controle irregular. Ao exame físico, a pressão arterial era de 166/72 mmHg, a frequência cardíaca de 108 bpm, Killip II, sem outras alterações significativas. O eletrocardiograma (ECG) realizado por ocasião da admissão está reproduzido abaixo.
A pegadinha central é o relógio: IAM com supra e hemodinâmica alcançável em até cerca de 120 minutos favorece angioplastia primária, não fibrinólise.
Se a angioplastia atrasar além da janela aceitável e os sintomas tiverem menos de 12 horas, pense em fibrinólise se não houver contraindicação.
Após fibrinólise, transferência não fica restrita à falha de reperfusão. A estratégia farmacoinvasiva prevê avaliação invasiva também após lise aparentemente bem-sucedida.
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Contexto
O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento importante do segmento ST nas derivações precordiais anteriores, compatível com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST em território anterior. A paciente tem dor há 5 horas, portanto está dentro da janela em que a reperfusão imediata oferece grande benefício. O objetivo não é observar a evolução do traçado, mas abrir a artéria culpada o mais rápido possível.
A diretriz ACC/AHA de síndrome coronariana aguda de 2025 mantém a intervenção coronária percutânea primária como estratégia preferida quando ela pode ser realizada em tempo oportuno. Para quem chega inicialmente a hospital sem hemodinâmica, a regra de prova é: se a angioplastia primária puder ser alcançada em até cerca de 120 minutos a partir do primeiro contato médico, deve-se transferir para intervenção percutânea. Se esse tempo não puder ser cumprido e o paciente estiver dentro de 12 horas do início dos sintomas, a fibrinólise passa a ser considerada na ausência de contraindicações.
Aqui, o centro com hemodinâmica está a aproximadamente 70 minutos. Mesmo acrescentando o tempo operacional de transferência, o caso foi construído para caber na estratégia de angioplastia primária. O Killip II indica congestão leve e maior risco, reforçando a necessidade de reperfusão eficiente, mas não muda a escolha quando a intervenção percutânea é acessível dentro da janela recomendada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fibrinólise imediata não é a melhor estratégia quando a angioplastia primária pode ser realizada dentro da janela adequada. Além disso, a estratégia contemporânea após fibrinólise não é transferir apenas se houver falha: mesmo após reperfusão farmacológica bem-sucedida, o paciente deve seguir uma estratégia farmacoinvasiva com avaliação angiográfica programada.
B) Incorreta. Dupla antiagregação faz parte do tratamento do infarto com supra, e nitrato pode aliviar isquemia em situações apropriadas, mas nenhuma dessas medidas substitui reperfusão. Repetir o ECG em 30 minutos atrasaria uma terapia que já está indicada pelo traçado atual.
C) Incorreta. Alteplase associada a anticoagulação é uma alternativa de reperfusão quando a angioplastia não pode ser obtida em tempo adequado e não há contraindicações. Neste caso, a hemodinâmica está suficientemente próxima para que a angioplastia primária seja preferida.
D) Correta (gabarito). A transferência imediata para angioplastia primária oferece a melhor expectativa de reperfusão completa e menor risco de reinfarto e hemorragia intracraniana em comparação com fibrinólise, desde que a intervenção possa ser feita dentro do intervalo recomendado, como o enunciado permite.