Primigesta de 16 anos foi trazida à Emergência pelo SAMU desacordada, com história de ter sido encontrada caída em casa, realizando movimentos descoordenados compatíveis com convulsões tônico-clônicas. Na carteira de pré-natal, havia registro da consulta realizada na 34a semana de gestação e da condição de normotensa há até 2 semanas quando a pressão arterial (PA) indicou 140/90 mmHg. Durante a avaliação inicial, novamente ocorreram convulsões. Apresentava mucosas coradas, PA de 170/120 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm, frequência respiratória de 20 mpm e temperatura axilar de 36,8o C. Os batimentos cardiofetais estavam em 110 bpm (logo após a convulsão), e o tônus uterino, normal, sem atividade contrátil percebida à palpação. Ao toque vaginal, o colo uterino encontrava-se fechado, e o feto, em apresentação cefálica. Imediatamente, foi cateterizada uma veia periférica e instalado um frasco de 1.000 ml de solução fisiológica, tendo sido coletadas amostras de sangue e de urina para exames. O teste de fita em amostra urinária revelou proteinúria de 4+.
Pegadinha central: convulsão nova após 20 semanas mais hipertensão deve ser eclâmpsia até prova em contrário.
Hipertensão grave: PAS de pelo menos 160 ou PAD de pelo menos 110 mmHg.
Eclâmpsia pode ser a primeira manifestação da doença, sem diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia.
HELLP é diagnóstico laboratorial e pode coexistir, mas não substitui o diagnóstico de eclâmpsia.
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Contexto
Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas de início novo em gestante ou puérpera com quadro de pré-eclâmpsia, sem outra causa neurológica que explique melhor o evento. A paciente tem 34 semanas, hipertensão grave de 170/120 mmHg e proteinúria de 4+, além de convulsões recorrentes. Esse conjunto torna eclâmpsia o diagnóstico prioritário.
A ACOG Practice Bulletin 222 de 2020 define hipertensão grave na gestação como pressão sistólica de pelo menos 160 mmHg ou diastólica de pelo menos 110 mmHg. Proteinúria reforça a doença hipertensiva, mas a própria eclâmpsia já representa manifestação grave. Convulsão pode ocorrer mesmo sem proteinúria exuberante ou sem antecedente conhecido de hipertensão.
HELLP é uma complicação relacionada à pré-eclâmpsia definida por hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia. Só pode ser diagnosticada após avaliação laboratorial. AVC, trombose venosa cerebral, epilepsia, hipoglicemia e outras causas permanecem diagnósticos diferenciais, especialmente quando a apresentação é atípica, mas o quadro típico deve ser tratado imediatamente como eclâmpsia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Epilepsia não deve ser a primeira hipótese diante de convulsão nova após 20 semanas associada a hipertensão grave e proteinúria. O diagnóstico de eclâmpsia precisa ser assumido e tratado inicialmente.
B) Correta (gabarito). Convulsões generalizadas, hipertensão grave e proteinúria no terceiro trimestre configuram apresentação clássica de eclâmpsia.
C) Incorreta. Síndrome HELLP pode coexistir com eclâmpsia, mas exige demonstração laboratorial de hemólise, elevação de transaminases e plaquetopenia. Não é o diagnóstico que melhor explica diretamente as convulsões.
D) Incorreta. AVC é diferencial importante e neuroimagem é indicada se houver déficit focal, coma prolongado, características atípicas ou ausência de resposta ao tratamento. Entretanto, o contexto obstétrico e hipertensivo torna eclâmpsia muito mais provável inicialmente.