Paciente de 22 anos consultou por piora importante da acne na face e no dorso nos últimos 6 meses e por amenorreia há 4 meses. Inicialmente, atribuiu o quadro à dieta inadequada. Submeteu-se a um programa de educação alimentar e perdeu 6 kg, no entanto a acne não melhorou. Negou doenças crônicas ou cirurgias prévias. O pai tem diabetes melito tipo 2, e a mãe, hipertensão e obesidade. Referiu não ser usuária de drogas ilícitas, álcool ou tabaco. A pressão arterial era de 135/75 mmHg, e o IMC, de 42 kg/m2. Vinha apresentando pelos mais grossos no mento, lábio superior e queixo e acne nodular na face, nas costas e no tórax. A inspeção pélvica mostrou clitóris hipertrófico; o restante do exame não revelou alterações. O toque bimanual foi prejudicado devido à obesidade. Exames laboratoriais indicaram testosterona total de 7,13 ng/ml (valor de referência: 0,14-0,76 ng/ml) e sulfato de DHEA de 127 mg/dl (valor de referência: 35-430 mg/dl).
Pegadinha central: obesidade e amenorreia podem lembrar SOP, mas clitoromegalia e testosterona muito alta obrigam a pensar em tumor.
Testosterona muito elevada com DHEA-S normal sugere fonte ovariana.
DHEA-S muito elevado direciona mais para adrenal.
Virilização rápida é sinal de alarme, diferente do hirsutismo lentamente progressivo típico da SOP.
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Contexto
O caso não deve ser rotulado automaticamente como síndrome dos ovários policísticos. A paciente apresenta virilização de instalação relativamente rápida, com hirsutismo progressivo, acne nodular, amenorreia e clitoromegalia, além de testosterona total de 7,13 ng/mL. Esse valor corresponde a aproximadamente 713 ng/dL, muito acima do que costuma ser observado na SOP e fortemente sugestivo de tumor produtor de androgênio.
O segundo passo é localizar a fonte. O sulfato de DHEA é produzido predominantemente pela adrenal e está normal, enquanto a testosterona está extremamente elevada. Esse padrão favorece origem ovariana. Tumores ovarianos de células esteroidogênicas, incluindo tumores de células de Leydig, podem produzir grandes quantidades de testosterona e causar virilização rápida.
Em hiperandrogenismo grave, a investigação deve confirmar o resultado laboratorial e realizar imagem dirigida dos ovários e adrenais conforme o perfil hormonal. O fato de a paciente ter obesidade e história familiar de síndrome metabólica pode lembrar SOP, mas clitoromegalia e testosterona tão elevada são sinais de alarme contra essa explicação comum.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. SOP é a causa mais comum de hiperandrogenismo em mulheres jovens, mas costuma produzir elevação mais discreta de testosterona e evolução crônica. Virilização importante e testosterona de aproximadamente 713 ng/dL exigem procurar tumor produtor de androgênio.
B) Incorreta. Deficiência não clássica de 21-hidroxilase pode causar hirsutismo e irregularidade menstrual, mas a investigação é guiada principalmente por 17-hidroxiprogesterona e não costuma produzir esse padrão abrupto de virilização com testosterona extremamente elevada.
C) Incorreta. Carcinoma adrenal produtor de androgênio frequentemente eleva de modo importante o DHEA-S. Aqui o DHEA-S está dentro da faixa de referência, desfavorecendo fonte adrenal.
D) Correta (gabarito). Testosterona marcadamente elevada, DHEA-S normal e sinais de virilização apontam para fonte ovariana de androgênio. Entre as alternativas, tumor de células de Leydig é a melhor explicação.