Paciente de 24 anos, no quarto dia pós-operatório de cesariana, referiu desconforto e “endurecimento” em segmento venoso varicoso da face medial da perna direita, com evolução de 2 dias. Ao exame clínico, foram constatadas hiperemia local, dor à palpação e incompressibilidade de veia varicosa localizada em topografia da veia safena interna.
Pegadinha central: cordão superficial doloroso e hiperemiado é TVS, mas localização na safena magna exige pensar na junção safenofemoral.
TVS não é sempre benigna; extensão, distância do sistema profundo e fatores de risco definem anticoagulação.
Puerpério é estado pró-trombótico e reduz o limiar para investigação com duplex.
O gabarito A reflete manejo de TVS varicosa localizada de baixo risco; a abordagem atual desta puérpera seria mais cautelosa.
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Contexto
Hiperemia, dor, endurecimento em cordão e incompressibilidade de uma veia varicosa superficial são achados típicos de trombose venosa superficial, tradicionalmente chamada tromboflebite superficial. A localização sobre o trajeto da safena magna torna importante determinar extensão do trombo e distância até a junção safenofemoral.
Em trombose superficial pequena, localizada, distante do sistema profundo e em paciente de baixo risco, medidas sintomáticas como mobilização, compressão quando apropriada e anti-inflamatório podem ser suficientes. Entretanto, a prática atual é mais estratificada: trombos extensos, próximos à junção com o sistema profundo ou associados a fatores de alto risco recebem anticoagulação.
Há divergência relevante entre o gabarito histórico e a abordagem contemporânea desta paciente. Ela está no quarto dia pós-parto, período de alto risco trombótico, e a veia acometida é a safena magna. As diretrizes ASH para tromboembolismo associado à gestação recomendam anticoagulação com heparina de baixo peso molecular em vez de ausência de anticoagulação para trombose venosa superficial comprovada na gestação, e a avaliação pós-parto também exige atenção elevada. Hoje, seria prudente realizar ultrassonografia duplex para medir extensão e proximidade da junção antes de decidir que apenas AINE é suficiente.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O diagnóstico é trombose venosa superficial e a prova assume uma flebite varicosa localizada, tratável sintomaticamente com anti-inflamatório. A ressalva atual é que, no puerpério e em safena magna, deve-se primeiro estratificar extensão e proximidade do sistema profundo; muitos casos terão indicação de anticoagulação.
B) Incorreta. Anticoagulação pode ser apropriada na prática atual dependendo da extensão e do risco, mas a formulação por via oral não é a escolha mais adequada no puerpério imediato sem definir o agente e a compatibilidade com lactação. Quando anticoagulação é indicada nesse contexto, heparina de baixo peso molecular é opção clássica e segura.
C) Incorreta. O exame descreve trombo localizado em veia superficial varicosa. Trombose venosa profunda não é o diagnóstico clínico principal, embora ultrassonografia deva pesquisar extensão ao sistema profundo quando houver fatores de risco ou anatomia preocupante.
D) Incorreta. Trombose venosa profunda exige anticoagulação quando confirmada, salvo contraindicação. Anti-inflamatório isolado não previne embolia pulmonar nem recorrência de TVP.