Paciente de 30 anos foi encaminhada ao Serviço de Endocrinologia por pretender submeter-se a uma cirurgia bariátrica. Informou que seu peso usual era de 65 kg e que havia ganhado 40 kg nos últimos 5 anos. Por ocasião da consulta, o peso era de 105 kg e a altura de 162 cm (IMC de 40 kg/m2).
A pegadinha é a estria: estria clara e estreita combina com obesidade comum; estria larga e violácea aumenta muito a suspeita de Cushing.
Fraqueza proximal e osteoporose ou fratura desproporcionais à idade são pistas de alto rendimento para hipercortisolismo.
Obesidade isolada tem baixa especificidade para Cushing. O rastreio ganha valor quando há sinais progressivos e discriminatórios.
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Contexto
Na investigação de obesidade, a pergunta não é se o paciente apresenta um achado comum entre pessoas com excesso de peso, mas se existe um sinal desproporcional ou específico que sugira endocrinopatia. A síndrome de Cushing é a principal armadilha. Entre os achados mais discriminatórios estão fraqueza muscular proximal, equimoses fáceis, pletora facial e estrias largas, avermelhadas ou violáceas. Estrias do hipercortisolismo costumam ser largas, frequentemente com mais de 1 cm, ao contrário das estrias mecânicas da obesidade simples, que tendem a ser claras e estreitas.
A Endocrine Society recomenda rastrear hipercortisolismo quando há múltiplos achados progressivos e particularmente sugestivos ou manifestações incomuns para a idade. Osteoporose importante e fratura vertebral em mulher de 30 anos são exemplos de achados desproporcionais. Já hipoglicemia verdadeira com sintomas autonômicos sugere hiperinsulinismo; episódios repetidos podem levar a aumento da ingestão alimentar para prevenir sintomas e favorecer ganho ponderal.
O caso pede a exceção. Estrias claras de apenas 0,5 cm de largura são compatíveis com estiramento cutâneo relacionado ao próprio ganho de peso e, isoladamente, não apontam para causa endócrina secundária.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Estrias claras e estreitas, com 0,5 cm, são comuns na obesidade e não têm o aspecto típico das estrias largas e violáceas do hipercortisolismo. É o achado que menos sugere causa secundária.
B) Incorreta. Dificuldade para levantar da cadeira por fraqueza proximal é um dos achados clínicos mais sugestivos de excesso crônico de cortisol. O catabolismo proteico induzido por glicocorticoides produz miopatia predominantemente de cinturas.
C) Incorreta. Glicemia de 45 mg/dl acompanhada de palpitações e sudorese documenta hipoglicemia com sintomas autonômicos e exige investigação. Hiperinsulinismo endógeno, como insulinoma, pode levar o paciente a comer repetidamente para evitar crises e, assim, favorecer ganho de peso.
D) Incorreta. Fratura vertebral e densitometria com escore Z de menos 3,5 em uma mulher de 30 anos são muito anormais para a idade. Hipercortisolismo é uma causa clássica de perda óssea secundária e deve ser considerado.