Paciente masculino, de 60 anos, com histórico de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e tabagismo, realizou ultrassonografia abdominal de rotina que identificou aneurisma de aorta abdominal infrarrenal com trombos murais concêntricos, medindo 10 x 4 x 3,5 cm, respectivamente, nos eixos longitudinal, anteroposterior e laterolateral.
Pegadinha central: 10 cm é o comprimento do aneurisma, não o diâmetro usado para indicar cirurgia.
Neste caso, o AAA tem aproximadamente 4 cm e deve ser acompanhado, não reparado apenas pelo tamanho.
Trombo mural não protege da ruptura e não gera anticoagulação automática.
Atualização: ultrassom é o exame padrão de vigilância de pequenos aneurismas, razão pela qual a alternativa D é problemática hoje.
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Contexto
As três medidas fornecidas são comprimento longitudinal de 10 cm, diâmetro anteroposterior de 4 cm e diâmetro laterolateral de 3,5 cm. Para estimar risco de ruptura e definir indicação de reparo, interessa o maior diâmetro transversal da aorta, não o comprimento longitudinal do aneurisma. Portanto, este é um aneurisma infrarrenal de aproximadamente 4 cm.
As ESVS Clinical Practice Guidelines de 2024 para aneurismas aortoilíacos não recomendam reparo eletivo rotineiro de um aneurisma infrarrenal assintomático de 4 cm em homem. O risco de ruptura aumenta com o diâmetro, sintomas e crescimento rápido, e a estratégia para pequenos aneurismas é vigilância associada a controle agressivo de tabagismo e risco cardiovascular.
Trombo mural é frequente em aneurismas e não deve ser interpretado como proteção contra ruptura. Anticoagulação também não é prescrita rotineiramente apenas pela presença de trombo mural, pois pode aumentar risco hemorrágico sem demonstrar benefício preventivo universal contra embolização.
Há uma ambiguidade importante nesta questão quando confrontada com diretrizes atuais: ultrassonografia é, de fato, o método padrão de vigilância de pequenos aneurismas quando a anatomia é adequadamente visualizada. Assim, a alternativa D é hoje amplamente verdadeira como afirmação geral. O gabarito oficial C deve ser mantido, mas a questão deixa de ser perfeitamente unívoca à luz da prática contemporânea.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Trombo mural não funciona como escudo confiável contra ruptura. A tensão sobre a parede aneurismática e a progressão da doença continuam existindo.
B) Incorreta. Anticoagulação não é indicada de rotina apenas porque existe trombo mural. Microembolização sintomática deve ser investigada e tratada de acordo com o mecanismo e a anatomia, sem anticoagulação automática.
C) Correta (gabarito). O maior diâmetro transversal é de 4 cm. Em homem assintomático, esse tamanho fica bem abaixo do limiar habitual de reparo eletivo, portanto a conduta é vigilância, e não cirurgia aberta ou EVAR apenas pelo diâmetro.
D) Incorreta. Esta é a classificação exigida pelo gabarito da prova, mas existe divergência com a recomendação atual: ultrassonografia é normalmente suficiente e é o método de escolha para acompanhar pequenos AAA bem visualizados. Tomografia é reservada a situações como anatomia mal definida, sintomas, planejamento de reparo ou outras dúvidas. Por isso, hoje a redação desta alternativa é genericamente correta e torna o item discutível.