Paciente de 64 anos veio à Emergência por dor abdominal em cólica e vômitos, com início há 12 horas. Referiu uma evacuação normal seguida de uma diarreica logo após o início do quadro, não ocorrendo mais eliminação de gases ou fezes desde então. Informou ter sido submetido a laparotomia por ferimento penetrante abdominal com lesão no fígado e no intestino delgado há mais de 20 anos. Negou comorbidades, exceto colelitíase assintomática. Ao exame, apresentava discreta distensão abdominal, concentrada no epigástrio que se encontrava timpânico. Ao toque, a ampola retal estava vazia. A radiografia simples de abdômen mostrou distensão hidroaérea do intestino com formação de imagem de “pilha de moedas” e formação de níveis hidroaéreos em diferentes alturas.
Pegadinha central: obstrução alta vomita cedo e distende pouco; obstrução distal distende mais e vomita depois.
Laparotomia prévia mais obstrução de delgado deve fazer aderência ser a primeira hipótese, mesmo décadas após a cirurgia.
Evacuar no começo não exclui obstrução, porque ainda existe conteúdo intestinal distal ao ponto obstruído.
Íleo biliar lembra tríade de Rigler: obstrução, pneumobilia e cálculo ectópico.
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Contexto
O quadro é de obstrução mecânica do intestino delgado: cólica, vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, ampola retal vazia e radiografia com alças delgadas distendidas, níveis hidroaéreos em alturas diferentes e padrão de pregas atravessando toda a luz, descrito como imagem em pilha de moedas. O antecedente de laparotomia é a pista etiológica mais forte, pois aderências pós-operatórias são a principal causa de obstrução de delgado em adultos.
A localização da obstrução modifica a apresentação. Quanto mais proximal, mais precoces e intensos os vômitos e menor a distensão abdominal, porque há pouco segmento intestinal disponível para acumular gás e líquido. Quanto mais distal a obstrução do delgado, maior tende a ser a distensão e mais tardios os vômitos. As Diretrizes Bologna da World Society of Emergency Surgery, publicadas em 2018, mantêm as aderências pós-operatórias como causa central de obstrução de delgado e orientam busca ativa de sinais de estrangulamento, isquemia e peritonite, que mudam o manejo para cirurgia.
A evacuação normal seguida de diarreia no início não exclui obstrução. Conteúdo já situado distalmente ao ponto de bloqueio ainda pode ser eliminado nas primeiras horas. A parada completa de gases e fezes surge depois.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Níveis hidroaéreos são típicos de obstrução mecânica, mas não definem sozinhos que ela seja baixa. A localização é inferida pelo padrão das alças, distribuição do gás, grau de distensão e quadro clínico.
B) Correta (gabarito). Vômitos desde o início e distensão pouco exuberante são características de obstrução mais proximal do intestino delgado. O padrão radiográfico e a laparotomia prévia reforçam a hipótese de obstrução aderencial.
C) Incorreta. Competência da válvula ileocecal tem maior relevância na obstrução do cólon. Em obstrução colônica distal com válvula competente, o cólon pode funcionar como alça fechada, com maior risco de dilatação cecal. Isso não explica o padrão radiográfico de delgado deste caso.
D) Incorreta. Colelitíase assintomática isolada não torna íleo biliar a causa mais provável. Íleo biliar costuma resultar de fístula bilioentérica e é sugerido pela tríade de Rigler: obstrução intestinal, pneumobilia e cálculo biliar ectópico. Nenhum desses achados específicos foi apresentado, enquanto existe forte antecedente para aderências.