Corrimento vaginal e vulvovaginites
Paciente de 36 anos, com ciclos menstruais regulares e vida sexual ativa, veio à consulta queixando-se de leucorreia e prurido, quadro iniciado há 3 dias. Referiu apresentar tais sintomas todos os meses. Foi colhido material para exame a fresco, cuja lâmina encontra-se reproduzida abaixo.
Pegadinha central: a imagem é de clue cells, não de hifas ou protozoários; pense em vaginose bacteriana.
Vaginose bacteriana: pH maior que 4,5; candidíase costuma preservar pH até 4,5.
Odor de peixe pode piorar após relação sexual e durante a menstruação pela alcalinização vaginal.
Prurido intenso não é o sintoma mais típico da vaginose e deve levantar a possibilidade de outro diagnóstico ou coinfecção.
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Contexto
A lâmina mostra clue cells: células epiteliais escamosas recobertas por numerosos cocobacilos, com apagamento de seus contornos. Esse é um dos critérios de Amsel para vaginose bacteriana, síndrome de disbiose na qual há redução de lactobacilos produtores de ácido lático e proliferação de anaeróbios e outros microrganismos associados.
Os CDC STI Treatment Guidelines de 2021, ainda vigentes, consideram diagnóstico clínico de vaginose bacteriana quando pelo menos 3 de 4 critérios de Amsel estão presentes. O pH vaginal se eleva porque diminui a acidificação promovida pelos lactobacilos.
A relação sexual pode tornar o odor mais evidente porque o sêmen é alcalino e eleva transitoriamente o pH vaginal, favorecendo a volatilização das aminas produzidas pela microbiota associada à vaginose. O mesmo princípio explica por que o odor pode ficar mais perceptível durante a menstruação, quando o sangue também eleva o pH. Embora a paciente relate prurido, esse não é o sintoma mais característico da vaginose bacteriana; prurido intenso sugere mais candidíase ou tricomoníase e deve motivar avaliação de coinfecção quando o quadro clínico for discordante.
Quando há sintomas, um esquema clássico é metronidazol 500 mg por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias. A recorrência é frequente e pode exigir estratégias específicas quando os episódios se repetem.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. pH abaixo de 4,5 é mais compatível com a microbiota vaginal acidificada por lactobacilos e também pode ser observado na candidíase. Na vaginose bacteriana, o critério de Amsel é pH maior que 4,5.
B) Incorreta. Piora no período pré-ovulatório não é uma característica discriminadora da vaginose bacteriana. A alteração cíclica dos hormônios pode modificar a microbiota, mas não é esse o fenômeno clássico cobrado.
C) Correta (gabarito). O sêmen alcaliniza transitoriamente a vagina e favorece liberação das aminas voláteis responsáveis pelo odor característico. Por isso, as manifestações, sobretudo o odor, podem ficar mais evidentes após a relação sexual.
D) Incorreta. A menstruação não produz melhora típica. O sangue eleva o pH vaginal e pode, ao contrário, acentuar o odor associado às aminas.