Paciente feminina, de 80 anos, tabagista, com demência leve, usuária crônica de anti-inflamatório não esteroidal por artrose do joelho, foi trazida à Emergência por dor abdominal difusa com início há 36 horas, sinais de irritação peritoneal, taquicardia, hipotensão, confusão mental e sinais de má perfusão periférica.
Pegadinha central: não basta acertar a causa da perfuração; instabilidade hemodinâmica muda a via de acesso e favorece laparotomia.
Perfuração péptica pequena, em geral menor que 2 cm, pode ser tratada com reparo primário; vagotomia não é rotina no atendimento agudo moderno.
Após controle do foco, lembre de antibiótico, supressão ácida, pesquisa e erradicação de Helicobacter pylori e retirada do AINE quando possível.
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Contexto
Idosa, tabagista e usuária crônica de anti-inflamatório não esteroidal apresenta dor abdominal há 36 horas, peritonite difusa, hipotensão, taquicardia, confusão e má perfusão. O conjunto favorece úlcera péptica perfurada com peritonite e choque. AINE aumenta risco de lesão gastroduodenal e complicações ulcerosas, e o atraso de mais de 24 horas associado a choque piora prognóstico.
As diretrizes WSES para úlcera péptica perfurada de 2020 recomendam cirurgia quando há peritonite e abordagem aberta no paciente hemodinamicamente instável. Para perfurações menores que 2 cm, o reparo primário por sutura é uma opção recomendada; o uso rotineiro de procedimentos redutores de ácido, como vagotomia troncular, deixou de ser necessário no cenário agudo com a disponibilidade de inibidor de bomba de prótons e tratamento de Helicobacter pylori. Ressuscitação, antibiótico de amplo espectro e controle rápido do foco acompanham a operação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A etiologia proposta é plausível, mas a paciente está em choque, situação em que a WSES recomenda abordagem aberta em vez de laparoscopia. Além disso, vagotomia troncular não é componente rotineiro do tratamento de uma perfuração aguda na era de supressão ácida e erradicação de Helicobacter pylori.
B) Correta (gabarito). Reúne os três elementos mais adequados: úlcera péptica perfurada como causa mais provável, laparotomia pela instabilidade hemodinâmica e ulcerorrafia como técnica de controle da perfuração, especialmente para defeitos pequenos.
C) Incorreta. Isquemia intestinal é diagnóstico diferencial importante em idosa com choque, mas a alternativa parte de uma etiologia que o enunciado não favorece tanto quanto a doença ulcerosa associada a AINE. Além disso, um paciente instável com peritonite extensa não é candidato ideal a uma videolaparoscopia eletiva de enterectomia.
D) Incorreta. Diverticulite perfurada poderia causar peritonite e choque, mas faltam dor previamente localizada em quadrante inferior esquerdo, histórico de diverticulite ou imagem compatível. A exposição crônica a AINE direciona mais para úlcera péptica perfurada.