Paciente de 37 anos veio à consulta ginecológica de rotina. Usuária de anticoncepcional oral combinado (AOC) com regularidade há 6 anos, informou estar bem adaptada, não esquecendo nem atrasando a ingestão dos comprimidos. Na revisão de sistemas, queixou-se de cefaleia nos dias que antecediam a menstruação, quadro iniciado há 2 anos. Eventualmente apresentava náuseas e vômitos, que cediam com repouso. Usava sumatriptano nos episódios de cefaleia e propranolol profilático em baixa dose.
Pegadinha central: em mulher com cefaleia usando método combinado, pergunte primeiro se existe aura.
Migrânea com aura + contraceptivo combinado = categoria 4 no U.S. MEC 2024.
Migrânea menstrual é classificada como migrânea sem aura.
Adesivo e anel também são métodos combinados; não escapam do risco relacionado ao estrogênio.
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Contexto
A cefaleia descrita é compatível com migrânea menstrual sem aura: episódios recorrentes próximos à menstruação, associados a náuseas e vômitos e tratados com sumatriptano. Não há descrição de fenômenos neurológicos focais reversíveis, como escotomas, linhas cintilantes, parestesias ou alteração da linguagem, que caracterizariam aura.
O ponto cobrado é vascular. Contraceptivos hormonais combinados contêm estrogênio e aumentam o risco de acidente vascular cerebral isquêmico. O U.S. Medical Eligibility Criteria de 2024 classifica contraceptivos combinados como categoria 4 na migrânea com aura e categoria 2 na migrânea sem aura quando não existem outros fatores relevantes para AVC. O próprio documento ressalta que idade, hipertensão e tabagismo modificam a análise do risco.
A via não resolve o problema do estrogênio. Adesivo transdérmico e anel vaginal também são métodos hormonais combinados e mantêm risco trombótico venoso e arterial. Além disso, a paciente desenvolveu cefaleia durante o período de uso do AOC, o que exige reavaliação cuidadosa do diagnóstico, especialmente para confirmar a ausência de aura e verificar fatores vasculares adicionais.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O componente que mais determina o risco trombótico dos métodos combinados é o estrogênio, não o progestagênio isolado. Métodos somente com progestagênio podem ser alternativas em várias pacientes com migrânea.
B) Correta (gabarito). Contraceptivos orais combinados aumentam o risco de AVC isquêmico em comparação com o não uso. A relevância clínica cresce quando há fatores adicionais, especialmente migrânea com aura, tabagismo, hipertensão e idade crescente.
C) Incorreta. Adesivo e anel vaginal continuam contendo estrogênio e pertencem à classe dos contraceptivos hormonais combinados. Trocar apenas a via de administração não elimina o risco trombótico arterial ou venoso.
D) Incorreta. Mesmo quando se decide evitar estrogênio, não é necessário restringir a anticoncepção a métodos não hormonais. DIU com levonorgestrel, implante e outros métodos somente com progestagênio podem ser considerados conforme elegibilidade individual.