Paciente feminina, de 63 anos, procurou a Emergência por quadro de dor lombar de forte intensidade, iniciada há 2 dias, com piora progressiva, evoluindo para parestesias nos membros inferiores. Informou ter 1 nódulo na mama esquerda, que vinha crescendo há mais de 2 anos sem investigação, e 1 nódulo na axila esquerda, surgido há 3 meses. Ao exame físico, encontrava-se em regular estado geral, com mucosas úmidas e coradas, fácies de dor e dificuldade de deambulação (pela dor lombar). As auscultas cardíaca e pulmonar não revelaram alterações, e o exame neurológico mostrou força preservada nos membros inferiores.
Pegadinha central: força preservada não tranquiliza quando há câncer, dor vertebral progressiva e parestesia.
Suspeita de compressão medular metastática com sintomas neurológicos: ressonância urgente, idealmente dentro de 24 horas.
Diretriz atual associa dexametasona 16 mg precoce quando há sintomas ou sinais neurológicos.
A investigação da neoplasia primária não deve atrasar o manejo da emergência neurológica.
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Contexto
Dor lombar intensa, progressiva, com parestesias em membros inferiores em uma paciente com provável câncer de mama e adenopatia axilar deve ser encarada como metástase vertebral com possível compressão medular ou de raízes até prova em contrário. Força ainda preservada não exclui compressão inicial; esperar paresia significa perder uma janela de tratamento em que déficit neurológico ainda pode ser prevenido.
A diretriz NICE de Metástases Espinhais e Compressão Medular Metastática de 2023 recomenda, diante de sintomas ou sinais neurológicos sugestivos, ressonância magnética da coluna o mais rápido possível e sempre dentro de 24 horas. Se a ressonância for contraindicada, a tomografia é alternativa. Também recomenda dexametasona 16 mg por via oral ou dose parenteral equivalente tão logo possível quando há sintomas ou sinais neurológicos de compressão medular metastática.
Há uma nuance importante em relação às alternativas: o gabarito C acerta a prioridade diagnóstica urgente da coluna, mas a conduta contemporânea seria ainda mais completa com início imediato de dexametasona diante da suspeita de compressão com sintomas neurológicos. A alternativa B oferece corticosteroide, porém erra ao apenas encaminhar para investigação adicional sem garantir imagem urgente. Assim, C continua sendo a melhor resposta da prova.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A biópsia mamária é indispensável para confirmar a neoplasia e orientar tratamento oncológico, mas não pode atrasar uma possível emergência neurológica. Primeiro deve-se esclarecer e tratar a ameaça de compressão neural.
B) Incorreta. Corticosteroide é apropriado na suspeita atual de compressão medular com sintomas neurológicos, mas encaminhar genericamente para investigação sem solicitar imagem urgente deixa incompleto o manejo de uma emergência tempo-dependente.
C) Correta (gabarito). Analgesia e imagem urgente da coluna são prioritárias porque a paciente tem câncer provável, dor progressiva e parestesias. A ressonância magnética é o exame preferencial. Pela prática atual, deve-se ainda considerar dexametasona imediata enquanto a compressão é investigada.
D) Incorreta. Não se inicia tratamento antineoplásico sistêmico empírico de câncer de mama metastático sem confirmação histológica e caracterização tumoral. Além disso, isso não resolve a possível compressão medular que demanda avaliação específica e urgente.