O nascimento de um neonato com 39 semanas de idade gestacional transcorreu sem problemas. A mãe recebera espiramicina até a 36a semana em função do diagnóstico de toxoplasmose gestacional. Em seu histórico, constava sorologia IgM reagente, em material coletado na 20a semana, com teste de avidez de IgG de 80% (alta). Pesquisa de DNA por amniocentese não havia sido realizada.
Pegadinha central: avidez alta depois de 16 semanas não exclui toxoplasmose adquirida durante a gestação.
RN potencialmente exposto pode nascer assintomático; fundoscopia e neuroimagem procuram doença subclínica.
IgG neonatal isolada pode ser materna. O comportamento do título ao longo dos meses ajuda a diferenciar transferência passiva de infecção congênita.
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Contexto
O ponto que fecha o raciocínio é o momento em que a avidez de IgG foi medida. A avidez aumenta progressivamente após a infecção. Uma avidez alta obtida precocemente na gestação pode apoiar que a infecção ocorreu antes da gravidez; porém, quando o primeiro teste é feito mais tarde, esse raciocínio perde segurança. Na diretriz nacional do Ministério da Saúde para toxoplasmose gestacional e congênita, o teste de avidez é particularmente útil quando realizado nas primeiras 16 semanas. Após 16 semanas, uma avidez alta não descarta aquisição da infecção durante a gestação.
Nesta gestante, IgM reagente foi documentada na 20ª semana e a avidez de IgG era alta. Como a coleta ocorreu depois da janela em que uma alta avidez consegue afastar com segurança infecção gestacional recente, não se pode concluir que a exposição tenha sido exclusivamente pré-concepcional. Além disso, não houve PCR do líquido amniótico. Portanto, o recém-nascido permanece sob suspeita e precisa de avaliação direcionada.
A avaliação neonatal deve buscar doença subclínica, porque grande parte dos recém-nascidos infectados pode estar assintomática ao nascimento. Sorologia do RN, fundoscopia e neuroimagem são componentes centrais. Se a investigação inicial não sustentar infecção, o desaparecimento progressivo da IgG transferida passivamente pela mãe é acompanhado em série; persistência ou elevação de IgG específica ao longo do seguimento favorece infecção congênita. A punção lombar pode ser indicada quando há infecção confirmada, provável, manifestações neurológicas ou necessidade de estadiamento, mas não é o elemento que torna obrigatória a investigação inicial de todo RN assintomático nesta formulação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A afirmação de que a infecção ocorreu antes da gestação não pode ser feita com segurança a partir de avidez alta colhida somente na 20ª semana. Após 16 semanas, esse teste perde capacidade de excluir uma infecção adquirida no início da gravidez.
B) Correta (gabarito). Mantém a suspeita, solicita sorologias, fundoscopia e avaliação do sistema nervoso central e, se não houver evidência inicial de infecção, estabelece seguimento ambulatorial com monitorização clínica e títulos seriados. É a alternativa que respeita a incerteza diagnóstica sem tratar automaticamente um recém-nascido sem confirmação.
C) Incorreta. A investigação proposta é ampla, mas acrescenta punção lombar como exame obrigatório de rotina para um RN assintomático com avaliação inicial normal. A análise do líquor ganha papel quando há diagnóstico provável/confirmado, sinais neurológicos ou necessidade de estadiar doença, não como requisito universal nesta situação.
D) Incorreta. O esquema com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico é tratamento da toxoplasmose congênita, mas a história materna apresentada não basta, sozinha, para iniciar automaticamente um tratamento prolongado. Primeiro é preciso estabelecer evidência neonatal de infecção conforme o protocolo.