Pegadinha central: na gestação, não suspenda antiepiléptico abruptamente; escolha o de menor risco que controle adequadamente as crises.
Diretriz AAN/AES/SMFM 2024: lamotrigina, levetiracetam e oxcarbazepina estão entre as opções favorecidas quando apropriadas.
Valproato deve ser evitado sempre que houver alternativa eficaz.
Lamotrigina pode ter depuração aumentada na gestação, exigindo monitorização e eventual ajuste de dose.
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Contexto
A diretriz conjunta da American Academy of Neurology, American Epilepsy Society e Society for Maternal Fetal Medicine de 2024 recomenda, quando clinicamente apropriado, priorizar fármacos com melhor perfil de segurança fetal, entre eles lamotrigina, levetiracetam e oxcarbazepina, e evitar ácido valproico sempre que houver alternativa eficaz.
O objetivo nunca é simplesmente suspender o antiepiléptico ao descobrir a gestação. Crises tônico-clônicas maternas também oferecem risco para mãe e feto. O tratamento deve buscar monoterapia na menor dose eficaz sempre que possível, com planejamento pré-concepcional, suplementação de ácido fólico conforme protocolo e monitorização das concentrações quando relevante.
A depuração da lamotrigina pode aumentar significativamente durante a gravidez, reduzindo sua concentração sérica e favorecendo recorrência de crises. Por isso, pacientes previamente controladas podem necessitar monitorização clínica e farmacológica com ajuste individualizado da dose.
A redação da questão simplifica o tema ao perguntar qual fármaco pode ser utilizado. Na prática, nenhum antiepiléptico é classificado apenas como permitido ou proibido em todos os contextos. A escolha depende do tipo de epilepsia e da eficácia prévia, mas entre as alternativas a lamotrigina tem o perfil mais favorável.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A lamotrigina é uma das opções preferidas quando adequada ao tipo de epilepsia, por combinar eficácia com menor risco teratogênico relativo em comparação com várias alternativas antigas.
B) Incorreta. Fenitoína pode ser necessária em situações específicas, mas apresenta perfil fetal menos favorável e não é a melhor escolha entre as opções oferecidas para tratamento crônico durante a gestação.
C) Incorreta. Fenobarbital também pode controlar crises, porém se associa a maior preocupação fetal e não é preferido quando fármacos de menor risco são eficazes.
D) Incorreta. Ácido valproico é o principal fármaco a ser evitado quando clinicamente possível por seu forte vínculo com malformações congênitas, defeitos do tubo neural e efeitos neurodesenvolvimentais adversos.