Paciente de 20 anos, com ciclos menstruais irregulares, consultou por não menstruar há 6 meses. Informou estar sem atividade sexual há 2 anos e ter tido um aborto espontâneo aos 15 anos, sem necessidade de curetagem. O exame físico não revelou anormalidades, e o IMC era de 18,5 kg/m2. Exames laboratoriais recentes revelaram b-hCG negativo, FSH de 0,3 mUI/ml (valor de referência: 3-10 mUI/ml) e prolactina de 15 ng/ml (valor de referência: 5-25 ng/ml).
Pegadinha central: amenorreia + FSH baixo = pense em hipotálamo/hipófise; amenorreia + FSH alto = pense em falência ovariana.
Amenorreia hipotalâmica funcional é diagnóstico de exclusão e pode ocorrer mesmo sem IMC abaixo de 18,5 kg/m2.
Prolactina normal torna hiperprolactinemia menos provável, mas TSH, LH e estradiol ainda fazem parte da investigação.
Insuficiência ovariana primária: diretriz 2025 usa FSH acima de 25 IU/L associado a alteração menstrual persistente.
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Contexto
A paciente tem amenorreia secundária, gestação excluída e FSH de 0,3 mUI/mL, marcadamente reduzido. Esse padrão indica hipogonadismo hipogonadotrófico, isto é, redução do estímulo hipotalâmico hipofisário sobre o ovário. Com prolactina normal, exame físico sem alterações e IMC no limite inferior da normalidade, a hipótese apresentada pela prova é amenorreia hipotalâmica funcional.
A Endocrine Society orienta que amenorreia hipotalâmica funcional é diagnóstico de exclusão. Restrição energética, perda de peso, exercício intenso e estresse podem reduzir a pulsatividade de GnRH, levando a queda de LH e FSH, hipoestrogenismo e anovulação. Mesmo quando o IMC não é francamente baixo, baixa disponibilidade energética pode estar presente.
A avaliação real não termina com o FSH. Devem ser dosados, conforme contexto, LH, estradiol e TSH, além de revisar alimentação, variações ponderais, atividade física, estresse e uso de fármacos. Sinais de doença hipofisária, como cefaleia persistente, alteração visual, poliúria, polidipsia ou outros déficits hormonais, podem indicar investigação por imagem.
Insuficiência ovariana primária faz o oposto: a falência folicular reduz o feedback negativo e eleva as gonadotrofinas. A diretriz internacional de insuficiência ovariana publicada em 2025 utiliza ciclos irregulares ou amenorreia por pelo menos 4 meses associados a FSH acima de 25 IU/L. Um FSH de 0,3 mUI/mL praticamente afasta esse mecanismo.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O FSH extremamente baixo, com prolactina normal e gravidez excluída, aponta para supressão do eixo hipotálamo hipófise ovário. No cenário apresentado, a hipótese mais provável é amenorreia hipotalâmica.
B) Incorreta. Sinéquias uterinas causam amenorreia por obstrução ou destruição endometrial, mas não produzem FSH marcadamente baixo. Além disso, o antecedente de aborto sem curetagem reduz a plausibilidade de síndrome de Asherman.
C) Incorreta. SOP pode causar oligomenorreia e amenorreia, mas geralmente há evidência clínica ou bioquímica de hiperandrogenismo e as gonadotrofinas não costumam apresentar supressão tão acentuada como FSH de 0,3 mUI/mL.
D) Incorreta. Insuficiência ovariana cursa com FSH elevado por perda do feedback ovariano. O padrão laboratorial desta paciente é central, não ovariano.