Paciente de 14 anos foi trazido à Emergência após queda de bicicleta. À admissão, encontrava-se consciente queixando-se de dores em todo o corpo. A tomografia computadorizada de crânio revelou coleção de sangue hiperdensa à esquerda, que não cruzava o tentório, mas que não era limitada pelas suturas. Ao retornar para a Sala de Observação, o paciente teve perda transitória de consciência, apresentando hemiparesia à direita e dilatação pupilar ipsilateral.
Pegadinha central: subdural cruza suturas, mas respeita foice e tentório; epidural é limitado pelas suturas.
Midríase ipsilateral + hemiparesia contralateral após TCE = pense em hernição uncal.
Deterioração neurológica rápida muda a prioridade para ABC, com proteção de via aérea e prevenção de hipóxia/hipotensão.
Corticoide não é terapia de hipertensão intracraniana traumática.
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Contexto
A descrição tomográfica é de hematoma subdural agudo. O sangue se acumula entre dura máter e aracnoide e costuma formar coleção em crescente. Como esse espaço não é interrompido pelas suturas cranianas, o hematoma subdural pode cruzar suturas, mas é limitado por reflexões durais, como foice e tentório. Isso o diferencia do hematoma epidural, que é tipicamente lentiforme e não cruza suturas.
A deterioração neurológica súbita com midríase ipsilateral à lesão e hemiparesia contralateral sugere efeito de massa com herniação uncal. A compressão do terceiro nervo craniano causa dilatação pupilar do lado da lesão; a compressão das vias corticoespinais explica o déficit motor contralateral. Esse é um cenário de ameaça imediata à vida.
No trauma cranioencefálico com deterioração do nível de consciência, a prioridade segue o ABC do trauma: proteger coluna cervical, garantir via aérea, oxigenação e ventilação e evitar hipotensão. Rebaixamento neurológico progressivo e sinais de herniação constituem indicação de intubação endotraqueal enquanto se providenciam avaliação neurocirúrgica e medidas de controle da hipertensão intracraniana. Hipóxia e hipotensão agravam a lesão cerebral secundária e devem ser prevenidas agressivamente.
Em paralelo, sinais de herniação podem exigir medidas temporizadoras, como cabeceira elevada, sedoanalgesia adequada e terapia hiperosmolar conforme avaliação da equipe, sem atrasar tratamento neurocirúrgico definitivo. Corticoides não são tratamento do edema traumático e não melhoram desfechos em traumatismo cranioencefálico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Analgesia é importante no trauma, mas infusão contínua de opioide não é a intervenção prioritária diante de perda de consciência e sinais de herniação. Sem controle de via aérea, opioide ainda pode piorar depressão respiratória e dificultar avaliação neurológica.
B) Incorreta. Corticoide não é indicado para hipertensão intracraniana decorrente de traumatismo cranioencefálico. Seu uso não trata o hematoma subdural traumático nem substitui estabilização e abordagem neurocirúrgica.
C) Incorreta. Angiorressonância não responde à prioridade imediata. O diagnóstico de coleção hemorrágica já está estabelecido e o paciente está deteriorando. Adiar estabilização da via aérea para obter nova imagem seria perigoso.
D) Correta (gabarito). O rápido declínio do estado mental associado a sinais focais de herniação exige proteção imediata da via aérea com intubação endotraqueal, mantendo proteção da coluna cervical e evitando hipóxia enquanto se organiza tratamento definitivo.