Paciente masculino, de 55 anos, que vinha apresentando eliminação espontânea de sangue vivo e muco na roupa íntima há 3 anos, consultou em busca de solução. Ao exame, visualizou-se hemorroida interna prolapsada não redutível.
Pegadinha central: o que define o grau da hemorroida interna é o comportamento do prolapso, não a quantidade de sangramento.
Grau II reduz sozinho; grau III precisa da mão; grau IV não reduz.
Ligadura elástica domina a prova nos graus menores; prolapso grau IV aponta para hemorroidectomia.
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Contexto
A descrição de hemorroida interna prolapsada e não redutível corresponde à doença hemorroidária interna grau IV. A classificação clínica é centrada no prolapso: grau I sangra sem prolapsar; grau II prolapsa ao esforço e reduz espontaneamente; grau III prolapsa e precisa de redução manual; grau IV permanece prolapsada e não pode ser reduzida. O sangramento vivo e a eliminação de muco são compatíveis com doença hemorroidária interna, mas o achado que define a conduta nesta questão é o prolapso permanente.
A diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons de 2024 recomenda hemorroidectomia excisional para pacientes selecionados com doença sintomática avançada, especialmente graus III e IV quando há componente externo ou doença combinada. Procedimentos ambulatoriais funcionam melhor nos graus I e II e em parte dos casos de grau III; a eficácia cai quando o prolapso é fixo e volumoso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fibra, hidratação, correção do esforço evacuatório e higiene local fazem parte do tratamento de todos os graus, mas são insuficientes como única terapia diante de prolapso grau IV não redutível.
B) Incorreta. Fotocoagulação infravermelha é um procedimento ambulatorial voltado principalmente para sangramento e doença interna menos avançada. Sua eficácia para prolapso grau IV é inadequada.
C) Correta (gabarito). O prolapso permanentemente exteriorizado e não redutível caracteriza grau IV, situação em que a hemorroidectomia oferece tratamento definitivo do tecido prolapsado e é a opção mais apropriada entre as alternativas.
D) Incorreta. Ligadura elástica é o procedimento ambulatorial mais eficaz para hemorroidas internas, sobretudo graus I e II e alguns casos de grau III. Não é a escolha para um prolapso grau IV fixo e não redutível.