Paciente feminina, de 50 anos, com 90 kg de peso e 169 cm de altura, apresentou quadro de dor no abdômen superior. Exames laboratoriais indicaram lipase de 3.000 U/l, ALT de 300 U/l, hemoglobina de 11 g/dl e leucograma com 12.000 leucócitos/mm3, sem desvio. Ultrassonografia abdominal mostrou múltiplos cálculos na vesícula biliar com colédoco medindo 5 mm.
Pegadinha central: pancreatite biliar não indica CPRE automaticamente; CPRE precoce é para colangite ou obstrução biliar persistente relevante.
Pancreatite biliar leve pede colecistectomia na mesma internação.
ACG 2024 abandonou a ideia de hidratação vigorosa fixa para todos: prefira Ringer lactato com estratégia moderadamente agressiva e reavaliação frequente.
Tomografia não é exame obrigatório para confirmar pancreatite quando dois critérios diagnósticos já estão presentes.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
O quadro é de pancreatite aguda biliar: há dor abdominal superior, lipase de 3.000 U/L e ultrassonografia com múltiplos cálculos. Pela classificação de Atlanta, o diagnóstico de pancreatite requer pelo menos 2 de 3 elementos: dor típica, elevação de amilase ou lipase pelo menos 3 vezes o limite superior da normalidade e imagem característica. A ALT de 300 U/L reforça fortemente etiologia biliar. O colédoco mede 5 mm, sem dilatação, e o enunciado não descreve icterícia, colangite ou obstrução biliar persistente.
A Diretriz ACG para Pancreatite Aguda de 2024 mudou um ponto clássico de prova: recomenda hidratação moderadamente agressiva, preferindo Ringer lactato, com reavaliações frequentes e bolus adicional quando há hipovolemia, em vez de protocolos fixos de hidratação vigorosa para todos. Também recomenda evitar tomografia precoce de rotina quando o diagnóstico já está estabelecido. Na pancreatite biliar sem colangite, tratamento clínico é preferível a CPRE precoce; se houver suspeita de cálculo residual sem colangite ou icterícia, colangiorressonância ou ecoendoscopia são preferíveis antes de uma CPRE diagnóstica.
Em pancreatite biliar leve, a medida que previne recorrência é colecistectomia na mesma internação. A colangiografia intraoperatória oferecida na alternativa D é uma forma de avaliar a via biliar durante o procedimento e é aceitável dentro desse plano.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ringer lactato é a solução preferida, mas o erro está no esquema fixo e vigoroso de 20 mL/kg em 2 horas seguido de 3 mL/kg/h para uma paciente sem hipovolemia descrita. A ACG 2024 favorece reposição moderadamente agressiva, individualizada e reavaliada, porque excesso de volume aumenta risco de sobrecarga.
B) Incorreta. A tomografia contrastada não é necessária para confirmar um diagnóstico já sustentado por clínica e enzimas pancreáticas. Deve ser reservada para dúvida diagnóstica, ausência de melhora ou suspeita de complicações, especialmente após a fase inicial.
C) Incorreta. Pancreatite biliar não é sinônimo de coledocolitíase persistente. Sem colangite, icterícia progressiva ou forte evidência de obstrução do colédoco, CPRE precoce não está indicada. O colédoco de 5 mm, sem dilatação, reforça a ausência de obstrução manifesta.
D) Correta (gabarito). Em pancreatite biliar leve, a colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada na mesma internação para reduzir recorrência de pancreatite e outros eventos biliares. A colangiografia intraoperatória permite investigar a via biliar sem expor a paciente a uma CPRE diagnóstica desnecessária.