Paciente masculino, de 20 anos, sofreu trauma craniano, com fratura cominutiva com afundamento parietal. Observou-se ferimento cortocontuso do couro cabeludo sobre o local do afundamento.
Pegadinha central: ferida sobre uma fratura craniana deprimida transforma o problema em fratura aberta, com risco infeccioso além do trauma mecânico.
Fratura deprimida aberta de maior risco lembra exploração precoce, irrigação e desbridamento, além de antibiótico.
Corticoide não é tratamento de traumatismo cranioencefálico.
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Contexto
Fratura cominutiva com afundamento associada a ferimento do couro cabeludo diretamente sobre a fratura deve ser encarada como fratura craniana deprimida aberta ou composta. O ferimento cria comunicação potencial entre o exterior e os planos profundos, elevando o risco de contaminação, osteomielite, meningite, abscesso e lesão dural.
As recomendações da Brain Trauma Foundation para manejo cirúrgico de fraturas cranianas deprimidas indicam operação para fraturas abertas com depressão significativa ou características de maior risco. Elevação e desbridamento constituem a técnica cirúrgica clássica; antibioticoterapia deve integrar o manejo das fraturas abertas. Alguns casos abertos muito selecionados podem ser tratados sem cirurgia quando não há penetração dural, hematoma intracraniano relevante, depressão maior que 1 cm, envolvimento de seio frontal, deformidade importante, pneumoencéfalo, contaminação grosseira ou infecção.
Neste caso, a combinação de fratura cominutiva, afundamento e ferida sobrejacente aponta para abordagem cirúrgica. A alternativa A fala em remoção de fragmentos ósseos, que é a resposta cobrada pela banca. Na prática contemporânea, fragmentos viáveis podem ser elevados e até recolocados em situações selecionadas, desde que não haja infecção ou contaminação que torne sua preservação inadequada.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A fratura deprimida aberta necessita controle da contaminação e do componente mecânico. Exploração, irrigação, desbridamento e manejo dos fragmentos ósseos são a estratégia apropriada; fragmentos inviáveis ou fortemente contaminados podem precisar ser removidos.
B) Incorreta. Observação sem antibiótico é incompatível com uma fratura aberta deprimida e contaminada. Manejo conservador fica restrito a situações muito selecionadas após avaliação clínica e tomográfica rigorosa.
C) Incorreta. Antibiótico e fechamento simples da pele não tratam a depressão óssea nem removem tecido e material contaminados. Suturar uma ferida profunda sem exploração adequada pode aprisionar contaminação.
D) Incorreta. Antibióticos fazem parte do manejo, mas corticosteroides não melhoram o desfecho do traumatismo cranioencefálico e podem aumentar dano. Além disso, fármacos não resolvem a fratura deprimida aberta que necessita abordagem mecânica.