Menina de 5 anos foi trazida à Emergência em razão do surgimento de manchas roxas no corpo, quadro iniciado há 5 dias. A mãe referiu que, nos últimos dias, a filha se mostrava mais cansada e se queixava de dor nas pernas ao caminhar. Ao exame, a criança encontrava-se pálida, apática e com temperatura axilar de 38,5° C. Apresentava hematomas no tronco e nos membros inferiores, adenopatias palpáveis nas regiões cervical e axilar, medindo a maior 2 cm de diâmetro, e hepatoesplenomegalia, 5 cm abaixo do rebordo costal. A ausculta cardíaca revelou sopro sistólico ejetivo. O restante do exame físico não mostrou alterações. Foram solicitados exames laboratoriais iniciais.
Pegadinha central: criança com equimoses + palidez, dor óssea, adenopatia ou hepatoesplenomegalia não deve ser rotulada como PTI.
Leucemia aguda combina falência medular com infiltração extramedular.
Sopro sistólico ejetivo pode ser funcional por anemia e não desvia o diagnóstico para cardiopatia.
Suspeita clínica relevante de leucemia exige investigação urgente e vigilância para infecção e síndrome de lise tumoral.
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Contexto
A combinação de palidez, febre, equimoses, dor óssea, adenomegalias e hepatoesplenomegalia deve ser considerada leucemia aguda até prova em contrário. Na infância, a leucemia linfoblástica aguda é a forma mais frequente, mas o diagnóstico definitivo depende de avaliação hematológica, imunofenotipagem e estudo da medula óssea.
Os sintomas resultam de dois mecanismos principais. A substituição da hematopoese normal por blastos causa falência medular: anemia produz palidez, cansaço e sopro sistólico de hiperfluxo; trombocitopenia causa petéquias, equimoses e sangramentos; neutropenia ou disfunção dos leucócitos aumenta risco de febre e infecção. Paralelamente, a infiltração extramedular explica dor óssea, linfonodomegalias e hepatoesplenomegalia.
Esse conjunto exige investigação hospitalar porque podem coexistir anemia grave, trombocitopenia importante, neutropenia febril, leucostase ou risco de síndrome de lise tumoral. Exames iniciais incluem hemograma com diferencial e esfregaço periférico, reticulócitos e avaliação metabólica, incluindo função renal, eletrólitos, ácido úrico e desidrogenase lática conforme o cenário. A criança não deve ser simplesmente liberada para acompanhamento ambulatorial enquanto se aguarda esclarecimento.
Um princípio de prova é não diagnosticar púrpura trombocitopênica imune quando existem sinais sistêmicos ou de infiltração. PTI típica produz trombocitopenia isolada em criança geralmente bem, sem palidez inexplicada, dor óssea, adenopatia generalizada ou hepatoesplenomegalia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Epstein Barr pode causar febre, adenopatia e hepatoesplenomegalia, mas não explica de forma satisfatória a associação de palidez, hematomas e dor óssea. Esses sinais obrigam a excluir doença medular maligna antes de programar simples retorno em sete dias.
B) Incorreta. PTI costuma cursar com trombocitopenia isolada e criança em bom estado geral. Febre, palidez, apatia, dor óssea, linfonodomegalias e hepatoesplenomegalia são sinais de alarme contra PTI. Além disso, corticoterapia antes de esclarecer suspeita de leucemia pode interferir na avaliação de neoplasias linfoides.
C) Correta (gabarito). O conjunto é altamente sugestivo de leucemia aguda e justifica internação para investigação imediata e manejo de possíveis complicações hematológicas, infecciosas e metabólicas enquanto os exames são processados.
D) Incorreta. O sopro sistólico pode decorrer de hiperfluxo pela anemia. Não há descrição de sinais de congestão, como edema, hepatomegalia de origem cardíaca associada a dispneia, estertores ou perfusão ruim, e insuficiência cardíaca não explica hematomas, dor óssea e adenopatias.