Síndromes coronarianas agudas
Paciente masculino, de 54 anos, procurou a Emergência por ter apresentado há 3 horas dor retroesternal, de intensidade moderada, sem irradiação; no momento, estava sem dor. Referiu hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia em tratamento. Encontrava-se estável do ponto de vista hemodinâmico, Killip I. O eletrocardiograma está reproduzido abaixo.
À admissão, a dosagem de troponina I ultrassensível foi de 12 pg/ml e, 3 horas após, de 154 pg/ml (valor de referência: < 5 pg/ml).
Pegadinha central: angina instável e IAM sem supra podem ter ECG semelhante; quem separa os dois é a evidência de necrose, principalmente a troponina.
Troponina positiva não basta sozinha para chamar de IAM; precisa haver contexto de isquemia e dinâmica compatível com lesão aguda.
Killip I indica ausência de sinais clínicos de insuficiência cardíaca, mas não muda o diagnóstico de IAM sem supra.
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Contexto
O paciente teve dor torácica compatível com isquemia e apresenta elevação dinâmica importante da troponina I ultrassensível, de 12 para 154 pg/mL, muito acima do valor de referência de 5 pg/mL. O eletrocardiograma da imagem não mostra supradesnivelamento persistente do segmento ST em território anterior ou lateral. A combinação de síndrome isquêmica, ascensão de troponina acima do percentil 99 e ausência de supra persistente fecha o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST.
A Diretriz ESC de Síndromes Coronarianas Agudas de 2023 reforça o uso de troponina de alta sensibilidade em algoritmos seriados. Troponina elevada isoladamente significa lesão miocárdica; para chamar de infarto, é necessário haver padrão de elevação ou queda associado a evidência de isquemia, como sintomas, alterações eletrocardiográficas ou imagem. Aqui há dor torácica típica e curva ascendente expressiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Angina instável pode apresentar dor isquêmica sem supra persistente, mas não apresenta a elevação dinâmica de troponina que documenta necrose miocárdica neste caso.
B) Incorreta. Infarto lateral com supra exigiria alterações compatíveis principalmente em DI, aVL, V5 e V6. O traçado apresentado não mostra supradesnivelamento persistente nessas derivações.
C) Incorreta. Infarto anterior com supra exigiria supradesnivelamento em derivações precordiais anteriores contíguas, o que não aparece no eletrocardiograma.
D) Correta (gabarito). Dor torácica isquêmica mais aumento acentuado e seriado da troponina, sem supradesnivelamento persistente do ST, caracteriza IAM sem supra.