Paciente de 65 anos, com história de prostatectomia há 1 mês, foi submetido a procedimento com anestesia geral para troca do cateter duplo J instalado em via urinária com sinais de obstrução. O procedimento foi realizado em 20 minutos, sem complicações. Na Sala de Recuperação, no pós-operatório imediato, apresentou redução do sensório, frequência cardíaca de 125 bpm, pressão arterial de 84/35 mmHg, frequência respiratória de 26 mpm, temperatura axilar de 37,8o C e SpO2 de 90%.
Pegadinha central: febre alta não é requisito para sepse; choque após manipulação de foco urinário deve disparar ressuscitação e antibiótico precoce.
No choque séptico, pense em três frentes simultâneas: perfusão com cristaloide, pressão com norepinefrina e tratamento do foco com culturas, antimicrobiano e controle de foco quando indicado.
Hipotensão grave não precisa esperar acesso central para vasopressor; a estratégia atual admite início periférico apropriado para não atrasar a recuperação da pressão.
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Contexto
O quadro deve ser tratado como choque com provável foco infeccioso urinário até prova em contrário. A manipulação recente de uma via urinária obstruída favorece bacteremia e urossepses; ao chegar à recuperação, o paciente tem taquicardia, alteração do sensório, taquipneia e pressão de 84/35 mmHg, correspondente a pressão arterial média de aproximadamente 51 mmHg, além de hipoxemia. A temperatura de 37,8 °C não afasta sepse, especialmente em idosos e no período perioperatório.
A Surviving Sepsis Campaign 2026 orienta que sepse e choque séptico sejam tratados como emergências: culturas devem ser obtidas o mais cedo possível, idealmente antes do antimicrobiano, sem atrasá-lo; no choque, o antibiótico deve ser iniciado imediatamente, idealmente em até 1 hora. Cristaloide é a primeira escolha para ressuscitação, com preferência por solução balanceada, e a diretriz sugere pelo menos 30 mL/kg nas primeiras 3 horas quando há hipoperfusão ou choque. Norepinefrina é o vasopressor de primeira linha e pode ser iniciada precocemente, inclusive por acesso periférico adequado, quando a hipotensão é importante, em vez de aguardar acesso venoso central. O alvo inicial de pressão arterial média é em torno de 65 mmHg, individualizado conforme o paciente.
O diagnóstico formal de choque séptico pela definição Sepsis-3 exige necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg e lactato maior que 2 mmol/L apesar de reposição volêmica adequada. Aqui esses dados ainda não foram medidos, mas isso não deve atrasar a ressuscitação. Também é necessário reavaliar a via urinária como possível foco que demande controle definitivo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A redução do sensório e a SpO2 de 90% exigem avaliação imediata de via aérea, ventilação e oxigenação, e intubação pode tornar-se necessária se o paciente não proteger a via aérea ou mantiver insuficiência respiratória. Entretanto, intubar e simplesmente transferir ao CTI não trata o componente circulatório nem o provável foco infeccioso. A prioridade é abordagem simultânea do ABC com ressuscitação do choque e antimicrobiano.
B) Correta (gabarito). É a única alternativa que atua imediatamente nos mecanismos que ameaçam a vida: cristaloide para hipovolemia relativa e hipoperfusão, vasopressor diante da hipotensão grave, culturas para identificação microbiológica e antibiótico empírico precoce para a provável sepse urinária. A norepinefrina é o vasopressor preferencial.
C) Incorreta. Tromboembolismo pulmonar permanece no diagnóstico diferencial de hipotensão e hipoxemia no pós-operatório, mas o contexto de manipulação de via urinária obstruída, com choque distributivo presumível, torna sepse a hipótese que exige tratamento imediato. D-dímero tem baixa utilidade no pós-operatório por alta frequência de elevação inespecífica, e morfina pode agravar hipotensão e depressão do sensório.
D) Incorreta. Tomografia abdominal pode ser necessária posteriormente para avaliar complicação ou foco não controlado, mas um paciente com pressão arterial de 84/35 mmHg não deve ter ressuscitação, culturas e antibiótico retardados para realização de imagem.