Pessoa vivendo com HIV, em tratamento antirretroviral regular, trouxe à consulta o resultado da última dosagem de CD4: 600 células/mm3 e carga viral indetectável. Encontrava-se assintomática. Foi-lhe solicitado exame de VDRL de rotina que indicou título de 1:8 e FTA-Abs positivo. Submeteu-se a tratamento com penicilina benzatina na dose de 2.400.000 UI por 3 semanas. Repetiu o exame de VDRL 1 mês após, e o resultado permanecia o mesmo (título de 1:8).
Pegadinha central: VDRL igual após 1 mês não significa falha terapêutica.
Resposta adequada é avaliada pela variação de títulos ao longo de meses; queda de quatro vezes significa duas diluições, por exemplo de 1:32 para 1:8.
Neurossífilis exige contexto clínico ou falha sorológica sustentada, não apenas sorologia ainda positiva precocemente.
Atualização importante: para sífilis latente em pessoa com HIV, o NIH 2026 acompanha em 6, 12, 18 e 24 meses.
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Contexto
O paciente vive com HIV, está virologicamente suprimido, tem CD4 de 600 células/mm3 e foi tratado com três doses semanais de penicilina benzatina 2.400.000 UI, esquema compatível com sífilis latente tardia ou de duração ignorada. Um VDRL que permanece em 1:8 apenas 1 mês após o tratamento não define falha terapêutica. A resposta sorológica da sífilis é lenta e deve ser avaliada por tendência dos títulos, procurando queda de pelo menos duas diluições, isto é, redução de quatro vezes, no intervalo apropriado para o estágio.
A atualização de 2026 das Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV do NIH recomenda, para sífilis latente em pessoas com HIV, controle com teste não treponêmico em 6, 12, 18 e 24 meses. Punção liquórica não é indicada apenas por título ainda inalterado precocemente; passa a ser considerada diante de sinais neurológicos, oculares ou otológicos, aumento sustentado de quatro vezes do VDRL sugerindo reinfecção ou falha, ou resposta sorológica inadequada no acompanhamento tardio.
Existe, portanto, divergência entre o gabarito e a recomendação atual: a alternativa D manda repetir o VDRL em 3 meses, enquanto o seguimento contemporâneo da sífilis latente tratada em pessoa com HIV começa aos 6 meses. O gabarito deve ser mantido porque, entre as opções da prova, D é a única que reconhece que não há indicação de retratar nem investigar neurossífilis após apenas 1 mês.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Punção liquórica não é indicada pela simples persistência do VDRL em 1:8 um mês após tratamento adequado, especialmente em paciente assintomático, com carga viral indetectável e bom CD4. A investigação do líquor é dirigida por manifestações neurológicas, oculares ou otológicas ou por critérios de possível falha terapêutica.
B) Incorreta. Penicilina cristalina intravenosa é tratamento de neurossífilis, sífilis ocular e sífilis otológica. Nenhum desses diagnósticos foi demonstrado.
C) Incorreta. Não existe evidência de falha terapêutica após apenas 1 mês. Repetir imediatamente três doses de penicilina benzatina expõe o paciente a tratamento desnecessário sem resolver a interpretação inadequada do seguimento sorológico.
D) Correta (gabarito). O princípio cobrado está correto: deve-se observar a evolução sorológica em vez de retratar ou realizar punção liquórica imediatamente. A ressalva é que a recomendação NIH de 2026 para sífilis latente em pessoas com HIV prevê controle aos 6, 12, 18 e 24 meses, e não especificamente aos 3 meses.