Paciente de 33 anos, sem comorbidades conhecidas, tabagista e com histórico de consumo eventual de bebidas alcoólicas, foi encaminhado da UPA para o Ambulatório por tosse há 4 semanas, inapetência, calafrios eventuais que relaciona com “febre interna” e discreto emagrecimento. Já havia procurado a UBS local, tendo sido prescritos amoxicilina e anti-inflamatórios por 5 dias. Raio X de tórax revelou volumoso derrame pleural à direita com compressão de cerca de metade do pulmão ipsilateral, sem desvio do mediastino. Optou-se por toracocentese.
Pegadinha central: pH e glicose não classificam transudato versus exsudato; quem faz isso são os critérios de Light com proteína e LDH pleurais e séricos.
Em suspeita de infecção pleural, pH até 7,20 é um forte sinal de derrame complicado e costuma indicar drenagem.
Citologia negativa não exclui câncer; persistindo suspeita, a investigação deve prosseguir.
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Contexto
A toracocentese de um derrame pleural deve responder a duas perguntas: qual a etiologia provável e se existe alguma característica que exige intervenção imediata, especialmente drenagem. A Diretriz de Doença Pleural da British Thoracic Society de 2023 recomenda integrar aspecto macroscópico, bioquímica, contagem celular, microbiologia e citologia conforme a suspeita clínica.
Para separar transudato de exsudato, usam-se os critérios de Light, que exigem comparação entre líquido pleural e sangue. O derrame é exsudativo se preencher pelo menos um dos seguintes critérios: relação proteína pleural/proteína sérica maior que 0,5; relação LDH pleural/LDH sérica maior que 0,6; ou LDH pleural maior que dois terços do limite superior da normalidade sérica. pH e glicose não fazem parte dos critérios de Light.
No caso, tosse subaguda, emagrecimento e grande derrame exigem investigação ampla, incluindo causas infecciosas, tuberculose e neoplasia. A aparência, a bioquímica e a microbiologia do líquido ajudam não só no diagnóstico, mas também a decidir se o espaço pleural precisa ser drenado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tabagismo e emagrecimento aumentam a suspeita de malignidade, mas citologia do líquido não tem sensibilidade de 100%. Se vier negativa e a suspeita permanecer, podem ser necessários nova amostra, imagem dirigida ou biópsia pleural.
B) Incorreta. Proteína e LDH pleurais participam da classificação, mas precisam ser comparados aos valores séricos pelos critérios de Light. pH e glicose têm outra função, sobretudo na avaliação de infecção pleural e de derrames parapneumônicos complicados.
C) Correta (gabarito). Aspecto, bioquímica e microbiologia definem gravidade e ajudam a distinguir derrame parapneumônico simples de complicado ou empiema, informação que determina necessidade de antibiótico e drenagem pleural.
D) Incorreta. A contagem diferencial de células pode auxiliar em infecções e outras etiologias, mas a citologia para células malignas é justamente uma investigação de grande importância quando se suspeita de neoplasia.