Pegadinha central: neoplasia intracraniana não é um bloco único; meningioma extra-axial tem perfil diferente de tumor intra-axial.
Varfarina mais INR maior que 1,7 exclui trombólise intravenosa.
Suspeita de hemorragia subaracnóidea e endocardite infecciosa são fortes contraindicações à fibrinólise.
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Contexto
A trombólise intravenosa no AVC isquêmico agudo exige balancear benefício de reperfusão contra risco de hemorragia. A Diretriz AHA/ASA para Manejo Precoce do AVC Isquêmico de 2026 mantém a trombólise como tratamento central nos pacientes elegíveis dentro da janela apropriada, com alteplase ou tenecteplase conforme o protocolo. Algumas condições elevam de modo inaceitável o risco hemorrágico e impedem o uso.
Uso de varfarina com INR acima de 1,7 impede trombólise intravenosa. Suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea também exclui fibrinolítico, mesmo quando a tomografia inicial não demonstra sangue. Endocardite infecciosa é cenário de alto risco porque êmbolos sépticos podem produzir arterite, infartos hemorrágicos e aneurismas infecciosos.
Neoplasia intracraniana exige distinguir localização e comportamento. Tumores intra-axiais ou altamente vascularizados geram maior preocupação hemorrágica, enquanto tumores extra-axiais benignos, como meningioma, não são tratados da mesma forma como contraindicação absoluta. A decisão real deve ser individualizada, mas o meningioma é a exceção entre as alternativas propostas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Varfarina com INR maior que 1,7 aumenta excessivamente o risco de hemorragia após fibrinólise e é critério de exclusão para trombólise intravenosa.
B) Incorreta. Suspeita de hemorragia subaracnóidea contraindica trombólise. Uma tomografia muito precoce pode ser negativa, portanto a suspeita clínica não pode ser ignorada.
C) Incorreta. Endocardite bacteriana ou infecciosa aumenta o risco de hemorragia intracraniana em um AVC embólico séptico, inclusive por fragilidade vascular e aneurisma infeccioso, e não é cenário adequado para trombólise intravenosa.
D) Correta (gabarito). Meningioma é tipicamente tumor benigno e extra-axial. Sua presença, isoladamente, não representa a mesma contraindicação absoluta atribuída a neoplasias intracranianas intra-axiais de maior risco hemorrágico, devendo o caso real ser avaliado individualmente.