Paciente de 62 anos consultou por perda urinária aos pequenos esforços. Embora não houvesse urgência urinária, relatou não conseguir segurar a urina até chegar ao banheiro. Informou fazer uso de losartana, hidroclorotiazida e insulina há mais de 10 anos. Ao exame, não havia distopia urinária, mas, sim, perda no pequeno esforço à manobra de Valsalva, pressão de perda de 80 cmH2O e resíduo urinário de 400 ml. Seu IMC era de 34 kg/m2.
Pegadinha central: uma paciente pode perder urina ao esforço e ainda assim ter transbordamento; o resíduo pós-miccional de 400 mL é o dado que manda na questão.
Diabetes crônico pode causar bexiga hipocontrátil por neuropatia autonômica.
Incontinência de esforço típica não cursa com grande retenção urinária.
Diurético pode piorar volume e frequência das perdas, mas não explica sozinho resíduo vesical muito elevado.
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Contexto
O achado que domina o caso é o resíduo pós-miccional de 400 mL. Um volume tão elevado demonstra esvaziamento vesical marcadamente incompleto e direciona para incontinência por transbordamento. Nessa situação, a bexiga permanece cronicamente repleta e a urina escapa quando a pressão intravesical supera a resistência uretral.
A paciente tem diabetes de longa duração, condição que pode causar neuropatia autonômica e cistopatia diabética, com redução da sensibilidade vesical e hipocontratilidade do detrusor. Isso fornece um mecanismo plausível para retenção urinária crônica. A hidroclorotiazida pode aumentar o volume urinário e agravar a frequência das perdas, mas não explica, por si só, resíduo pós-miccional de 400 mL.
A perda durante a manobra de Valsalva sugere que pode coexistir um componente de incontinência de esforço, especialmente com IMC de 34 kg/m2. Contudo, ela não explica o enorme resíduo vesical. A pressão de perda de 80 cmH2O também não é o achado que melhor define deficiência esfincteriana intrínseca, tradicionalmente associada a pressões de perda mais baixas. Em uma questão que pede o diagnóstico predominante, 400 mL de resíduo muda o eixo do raciocínio para retenção e transbordamento.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O resíduo urinário de 400 mL mostra retenção importante. A bexiga excessivamente cheia perde urina por transbordamento, mecanismo compatível também com possível hipocontratilidade do detrusor associada ao diabetes crônico.
B) Incorreta. A perda ao esforço pode sugerir componente esfincteriano, mas deficiência esfincteriana isolada não explica resíduo pós-miccional tão alto. O dado de maior peso diagnóstico é a retenção.
C) Incorreta. Incontinência de desvio ocorre quando a urina alcança o exterior por via anômala, como fístula vesicovaginal ou ureterovaginal. Não há história de perda contínua ou trajeto fistuloso.
D) Incorreta. Incontinência transitória decorre de fatores agudos e reversíveis, como delirium, infecção, fármacos, excesso de diurese ou impactação fecal. O grande resíduo e o contexto de diabetes crônico sugerem disfunção persistente do esvaziamento.