Paciente com hemiparesia direita por acidente vascular cerebral há 2 meses apresentou, à angiotomografia, oclusão na artéria carótida interna esquerda, estenose de 60% na artéria carótida interna direita e artérias vertebrais pérvias e sem estenoses relevantes.
Pegadinha central: oclusão carotídea total não é sinônimo de estenose grave operável; endarterectomia atua sobre estenose selecionada.
Aterosclerose carotídea sempre exige tratamento clínico intensivo; intervenção é uma camada adicional apenas para pacientes selecionados.
Questão anulada deve permanecer sem alternativa oficial correta, mesmo quando uma opção se aproxima mais do manejo contemporâneo.
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Contexto
A questão foi anulada no gabarito definitivo, portanto não existe alternativa oficialmente correta e nenhuma deve ser marcada como "Correta (gabarito).". O caso, contudo, permite revisar duas situações diferentes: a carótida interna esquerda está totalmente ocluída e foi o lado relacionado ao AVC; a carótida interna direita tem estenose de 60% e, pelo enunciado, é assintomática.
As Diretrizes ESVS de Doença Carotídea e Vertebral de 2023 recomendam tratamento médico otimizado para todo paciente com aterosclerose carotídea, incluindo antiagregação plaquetária, terapia intensiva para redução de LDL, controle pressórico, cessação do tabagismo e manejo de outros fatores de risco. Anticoagulação não é o tratamento padrão da aterosclerose carotídea, salvo indicação independente, como fibrilação atrial ou outra fonte cardioembólica.
Endarterectomia trata estenose carotídea selecionada, não uma oclusão total crônica. Para uma estenose assintomática de 60%, revascularização não é automática: nas recomendações europeias, pode ser considerada em pacientes selecionados com estenose de 60% a 99%, características associadas a maior risco de AVC apesar do melhor tratamento clínico, expectativa de vida superior a cerca de 5 anos e risco perioperatório do serviço suficientemente baixo. Isso exige decisão individualizada e não transforma stent em conduta obrigatória.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Anticoagulação não é tratamento rotineiro da aterosclerose carotídea por si só. Ela seria apropriada se houvesse outra indicação, como fibrilação atrial, trombo intracardíaco ou outra fonte embólica relevante.
B) Sem gabarito após anulação. Antiagregante e estatina fazem parte do tratamento clínico obrigatório e, à luz das recomendações atuais, constituem a base terapêutica deste paciente. Mesmo assim, a banca anulou a questão, portanto esta alternativa não deve ser convertida em gabarito oficial.
C) Incorreta. Uma estenose carotídea direita assintomática de 60% não determina automaticamente angioplastia com stent. Eventual revascularização depende de seleção de risco, anatomia, expectativa de vida, risco do procedimento e discussão entre endarterectomia e stent.
D) Incorreta. Endarterectomia não é indicada para reabrir carótida interna já totalmente ocluída de forma crônica. O benefício clássico da cirurgia se aplica a estenoses, e não à oclusão completa.