Injúria renal aguda
Paciente masculino, de 59 anos, com história de alcoolismo desde os 20 anos (3-5 latas de cerveja/dia, com ingestão maior nos finais de semana) e uso de drogas injetáveis dos 20 aos 23 anos, procurou a Emergência por aumento de volume abdominal e letargia, com piora na última semana. Ao exame físico, apresentava eritema palmar, aranhas vasculares, icterícia, confusão mental, flapping; ao exame abdominal, foram detectadas macicez móvel, esplenomegalia e circulação colateral. Os resultados dos exames laboratoriais iniciais estão reproduzidos abaixo.
Pegadinha central: cirrótico hospitalizado com ascite faz paracentese diagnóstica mesmo sem febre ou dor.
PBE: memorize PMN igual ou maior que 250 células/mm3, não 500.
Encefalopatia hepática é diagnóstico clínico; amônia não serve para graduar confiavelmente a intensidade do quadro.
HRS-AKI continua exigindo exclusão de causas alternativas, mas o consenso de 2024 retirou a obrigatoriedade de uma prova sistemática de 48 horas com albumina.
Estudar tudo por igual é o que faz o seu tempo não render.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
O paciente apresenta cirrose descompensada com hipertensão portal: ascite, esplenomegalia, circulação colateral, eritema palmar, aranhas vasculares e icterícia. Confusão e flapping indicam encefalopatia hepática. Os exames reforçam disfunção hepática avançada, com bilirrubina total de 4,1 mg/dL, albumina de 2,7 g/dL e INR de 1,97, além de plaquetopenia de 44.000/mm3 e creatinina de 1,47 mg/dL.
A questão foi anulada no gabarito definitivo, portanto nenhuma alternativa deve ser transformada em gabarito oficial. A avaliação inicial correta de um cirrótico hospitalizado com ascite inclui paracentese diagnóstica mesmo na ausência de febre ou dor, porque peritonite bacteriana espontânea pode manifestar-se apenas por encefalopatia, lesão renal ou descompensação inespecífica. A AASLD mantém como critério diagnóstico de PBE polimorfonucleares no líquido ascítico em número igual ou superior a 250 células/mm3.
A encefalopatia hepática é um diagnóstico clínico. Amônia participa da fisiopatologia, mas seu valor sérico não se correlaciona de modo confiável com a intensidade clínica e não é necessário para confirmar o diagnóstico. Um resultado normal pode levar à reconsideração diagnóstica, mas um valor elevado isolado não fecha encefalopatia.
A disfunção renal exige busca de causas reversíveis antes de classificar como síndrome hepatorrenal. A AASLD de 2021 ainda descrevia suspensão de diuréticos e expansão com albumina em algoritmos diagnósticos. O consenso conjunto ADQI e International Club of Ascites de 2024 atualizou esse ponto: não se recomenda albumina sistemática por 48 horas como requisito obrigatório para diagnosticar HRS-AKI. Deve-se avaliar volemia, corrigir depleção quando presente e verificar ausência de causa alternativa forte de lesão renal. Essa mudança torna a alternativa A apenas parcialmente compatível com o conceito contemporâneo.
Alternativa por alternativa
A) Sem gabarito após anulação. Está correta ao tratar síndrome hepatorrenal como diagnóstico que exige excluir causas alternativas e corrigir hipovolemia ou alterações hemodinâmicas. Entretanto, a formulação que pressupõe expansão com albumina como etapa obrigatória para todos está desatualizada frente ao consenso ADQI-ICA de 2024, que abandonou a exigência sistemática de 48 horas de albumina antes do diagnóstico.
B) Incorreta. Dor e febre são indicações claras, mas a alternativa é restritiva. Todo paciente com cirrose e ascite admitido de forma não eletiva deve ser submetido a paracentese diagnóstica, mesmo assintomático, porque PBE pode se apresentar apenas com encefalopatia ou piora renal.
C) Incorreta. A dosagem de amônia não é necessária para diagnosticar encefalopatia hepática e não apresenta relação linear confiável com sua gravidade clínica. O diagnóstico é clínico e exige busca de precipitantes e diagnósticos alternativos.
D) Incorreta. A fisiopatologia por translocação bacteriana está correta, mas o ponto de corte está errado. PBE é diagnosticada com contagem de polimorfonucleares igual ou superior a 250 células/mm3 no líquido ascítico, mesmo quando a cultura é negativa.