Menina de 12 anos foi trazida à consulta por queixar-se de cansaço e de falta de disposição para estudar ou fazer os esportes de que gostava e praticava regularmente. A menarca, que ocorrera há 6 meses, teve duração de 12 dias e houve perda de coágulos. Atualmente os ciclos menstruais tinham 24-35 dias, com fluxo intenso e duração de 8 dias ou mais. O hemograma realizado recentemente mostrou hemoglobina de 9,0 g/dl e ferritina de 5,0 ng/l. Ao exame físico, apresentava peso e altura adequados, M4 e P4 (estágios de Tanner).
Pegadinha: a causa mais comum de sangramento intenso logo após a menarca é anovulação por imaturidade do eixo, mas sangramento intenso desde a primeira menstruação é sinal de alerta para coagulopatia.
Em adolescente, duração menstrual superior a 7 dias é anormal, mesmo que o intervalo entre os ciclos pareça aceitável.
Hb baixa mais ferritina baixa confirma repercussão por deficiência de ferro e exige reposição de ferro, além do controle do sangramento.
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Contexto
Nos primeiros anos após a menarca, a causa mais frequente de sangramento uterino anormal é a disfunção ovulatória relacionada à maturação ainda incompleta do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. A liberação de GnRH ainda não apresenta pulsatividade estável, o pico ovulatório de LH pode não ocorrer e muitos ciclos são anovulatórios. Sem corpo lúteo, há produção insuficiente de progesterona; o endométrio permanece sob estímulo estrogênico sem oposição adequada e descama de modo irregular, prolongado e volumoso.
A ACOG, no Committee Opinion No. 785 de 2019 sobre sangramento menstrual intenso em adolescentes, destaca que anovulação é a causa mais comum nessa faixa etária, mas também recomenda pesquisar distúrbio hemorrágico quando o padrão clínico é sugestivo. Em adolescentes, ciclos podem variar de aproximadamente 21 a 45 dias, porém sangramento com duração superior a 7 dias é anormal. Nesta paciente, menarca há apenas 6 meses, fluxo com 8 dias ou mais e anemia ferropriva favorecem sangramento anovulatório por imaturidade do eixo como hipótese mais provável.
Há uma ressalva importante para a prática atual: sangramento muito intenso desde a menarca, duração prolongada, coágulos e anemia também são sinais de alerta para coagulopatia, especialmente doença de von Willebrand. Portanto, embora o gabarito fixe a imaturidade do eixo como diagnóstico mais provável, a investigação clínica não deve parar nesse diagnóstico. Hemoglobina de 9,0 g/dL e ferritina de 5,0 indicam repercussão importante por deficiência de ferro e exigem tratamento da anemia em paralelo à avaliação da causa do sangramento.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A proximidade da menarca torna a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário a explicação mais provável para disfunção ovulatória e sangramento prolongado. O mecanismo é ausência de ovulação regular, com pouca progesterona e proliferação endometrial estrogênica sem oposição adequada.
B) Incorreta. Síndrome dos ovários policísticos exige um padrão persistente compatível com disfunção ovulatória e hiperandrogenismo, depois de considerar a fisiologia normal dos primeiros anos pós-menarca. O caso não apresenta hirsutismo, acne importante, hiperandrogenemia ou irregularidade menstrual persistente que sustentem esse diagnóstico.
C) Incorreta. Hipotireoidismo pode causar sangramento uterino anormal, mas não há sintomas sistêmicos, alteração de crescimento ou dado laboratorial que o coloque como principal hipótese. Seria uma causa a investigar se o quadro fosse persistente ou acompanhado de sinais clínicos compatíveis.
D) Incorreta. Como resposta de melhor diagnóstico, perde para a imaturidade do eixo no contexto de apenas 6 meses pós-menarca. Contudo, esta alternativa não deve ser simplesmente descartada na prática: sangramento intenso desde a menarca, coágulos e anemia importante justificam rastreamento de distúrbio hemorrágico, especialmente doença de von Willebrand.