Menina de 7 anos, com síndrome de Ehlers-Danlos e portadora de aneurismas intracranianos, foi trazida à Emergência por febre e dificuldade ventilatória há 48 horas. Exame clínico mostrou redução de murmúrio vesicular em região inferior do hemitórax direito, com estertores audíveis. Radiografia de tórax evidenciou grande consolidação no lobo inferior direito e derrame pleural ipsilateral. Ultrassonografia torácica revelou volumoso derrame pleural, com líquido espesso e com septações e loculações.
Pegadinha: a diretriz pediátrica mudou. Em 2026, dreno mais fibrinolítico é preferido na maioria dos casos, mas VATS permanece opção importante em loculação extensa ou falha terapêutica.
Ultrassom é o melhor método para caracterizar tamanho, septações e complexidade do derrame pleural pediátrico.
Toracotomia e decorticação são etapas mais invasivas, reservadas para doença organizada ou refratária.
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Contexto
O derrame parapneumônico descrito é grande e complexo: o ultrassom mostra líquido espesso, septações e loculações. Isso corresponde à fase fibrinopurulenta do empiema, na qual fibrina compartimentaliza o espaço pleural e reduz a eficiência de uma drenagem tubular simples.
A diretriz IDSA/PIDS de pneumonia pediátrica atualizada em 2026 recomenda drenagem para derrames moderados com desconforto respiratório, derrames grandes ou empiema. Para a maioria das crianças que necessitam drenagem, a atualização de 2026 sugere dreno torácico associado a fibrinolítico intrapleural como primeira linha, por apresentar resultados semelhantes à VATS com menor invasividade e custo. Entretanto, a própria diretriz ressalva que VATS pode ser reservada para loculação extensa ou falha do dreno com fibrinólise.
Esse ponto cria uma divergência parcial com a forma clássica da questão. O gabarito C deve ser mantido porque o caso descreve derrame volumoso, espesso e multiloculado, situação em que a toracoscopia permite romper septos, remover material fibrinopurulento e posicionar adequadamente a drenagem. A síndrome de Ehlers-Danlos e os aneurismas intracranianos exigem avaliação individualizada de risco hemorrágico e cirúrgico, mas não devem ser usados isoladamente como uma contraindicação absoluta e automática ao fibrinolítico intrapleural.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Um dreno isolado pode não comunicar adequadamente com todas as loculações de um derrame espesso e septado. Em empiema complexo, costuma ser necessário associar fibrinólise ou abordagem cirúrgica.
B) Incorreta. Pelas recomendações IDSA/PIDS de 2026, dreno mais fibrinolítico é hoje primeira linha para a maioria dos empiemas pediátricos. Contudo, o caso enfatiza volumoso derrame com líquido espesso e loculação extensa, um dos cenários em que a própria diretriz admite VATS. Por isso, esta alternativa é atual e plausível em muitos pacientes, mas não corresponde ao gabarito específico do caso.
C) Correta (gabarito). A toracoscopia permite visualizar o espaço pleural, romper septos, remover conteúdo fibrinopurulento e obter drenagem efetiva das múltiplas loculações. É uma estratégia particularmente apropriada quando a compartimentalização é extensa.
D) Incorreta. Toracotomia com decorticação é muito mais invasiva e fica reservada para doença organizada, pulmão encarcerado ou falha de estratégias menos invasivas. Não é a primeira abordagem em uma criança estável com possibilidade de tratamento toracoscópico.