Paciente de 25 anos veio à consulta por não menstruar há 9 meses. Informou que seus ciclos menstruais variavam de 25-40 dias e que não estava grávida, embora não fizesse uso de métodos contraceptivos. Ao ser questionada sobre outros sintomas, referiu apenas perda de peso (3 kg). Relatou ter corrido uma maratona há 3 meses e estar se preparando para a próxima (em 2 semanas). O IMC era de 21 kg/m2.
Pegadinha: IMC normal não exclui amenorreia hipotalâmica funcional. O problema é baixa disponibilidade energética relativa ao gasto.
Amenorreia hipotalâmica: estradiol baixo, LH baixo e FSH baixo ou inapropriadamente normal.
FSH alto desloca o raciocínio para insuficiência ovariana; LH relativamente alto com hiperandrogenismo desloca para SOP.
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Contexto
A paciente tem amenorreia secundária em contexto de treinamento físico intenso e perda ponderal, combinação típica de amenorreia hipotalâmica funcional. O diagnóstico é de exclusão, após afastar gestação e outras causas orgânicas ou endocrinológicas. A Endocrine Society Clinical Practice Guideline de 2017 permanece referência específica para o tema e recomenda investigação quando a amenorreia dura 3 meses ou mais.
O mecanismo central é redução da disponibilidade energética e estresse fisiológico, que alteram sinais metabólicos e neuroendócrinos responsáveis pela pulsatividade do GnRH. Com menor frequência e amplitude dos pulsos de GnRH, a hipófise libera menos LH e FSH. O resultado é hipogonadismo hipogonadotrófico, com LH e FSH baixos ou inapropriadamente normais e estradiol reduzido. O IMC normal não exclui o diagnóstico; a variável decisiva é disponibilidade energética, não apenas peso absoluto.
Em atletas, o mesmo eixo fisiopatológico pode integrar o espectro de baixa disponibilidade energética associado ao esporte, com repercussões menstruais e ósseas. A correção da deficiência energética e do desequilíbrio entre ingestão e gasto é parte central do tratamento.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). FSH de 1,5 mUI/mL e LH de 1,0 mUI/mL representam gonadotrofinas suprimidas e são coerentes com amenorreia hipotalâmica funcional por exercício intenso e déficit energético.
B) Incorreta. FSH de 5,0 mUI/mL com LH de 15,0 mUI/mL não corresponde ao padrão de supressão central esperado. Um LH desproporcionalmente maior poderia levantar outras hipóteses, especialmente se houvesse hiperandrogenismo.
C) Incorreta. FSH de 25,0 mUI/mL é alto para uma mulher jovem e aponta para perda de retroalimentação ovariana, como insuficiência ovariana primária, não para bloqueio hipotalâmico.
D) Incorreta. FSH de 30,0 mUI/mL também configura padrão hipergonadotrófico e seria incompatível com a fisiopatologia do exercício e da restrição energética descritos.