Casal em investigação de fertilidade trouxe à consulta resultados de espermograma e de exames hormonais normais. A paciente tinha história de internação por doença inflamatória pélvica.
Pegadinha: padrão de referência anatômico não significa exame inicial de toda investigação de infertilidade. Laparoscopia vê diretamente a pelve, mas não é rotina para todas as pacientes.
HSG responde melhor à pergunta sobre permeabilidade tubária inicial; laparoscopia responde melhor à pergunta sobre anatomia pélvica, aderências e endometriose.
DIP prévia aumenta a suspeita de fator tubário e peritoneal.
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Contexto
Doença inflamatória pélvica prévia aumenta o risco de lesão tubária, hidrossalpinge e aderências pélvicas, podendo comprometer captação do oócito e transporte tubário mesmo quando o espermograma e a avaliação hormonal são normais. Quando a pergunta é qual método permite avaliar diretamente a anatomia pélvica, a laparoscopia é a referência porque visualiza útero, tubas, ovários, peritônio, focos de endometriose e aderências, podendo ser combinada à cromotubagem para avaliar passagem tubária.
A ASRM Committee Opinion de 2021 faz uma distinção importante: embora a laparoscopia seja o método mais completo para inspeção direta da pelve, não deve ser realizada rotineiramente como primeiro exame da investigação de infertilidade. A avaliação moderna começa por métodos menos invasivos; histerossalpingografia ou técnicas ultrassonográficas com contraste são utilizadas para permeabilidade tubária. Laparoscopia é reservada quando há indicação clínica de patologia pélvica ou quando o resultado pode modificar a conduta.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Laparoscopia permite visualização direta da anatomia pélvica e identifica aderências e sequelas peritoneais da DIP que podem não ser demonstradas por exames luminais. É o melhor método entre as alternativas quando o comando pergunta especificamente pelo padrão de referência anatômico.
B) Incorreta. Histerossalpingografia é exame muito útil e frequentemente inicial para avaliar permeabilidade tubária, mas não mostra diretamente aderências peritubárias, endometriose ou toda a anatomia extraluminal da pelve. Se o comando perguntasse pelo exame inicial de permeabilidade tubária, seria uma candidata forte.
C) Incorreta. Histeroscopia examina a cavidade uterina e permite diagnóstico ou tratamento de pólipos, sinéquias e miomas intracavitários, mas não avalia a pelve externa nem as tubas em toda a sua extensão.
D) Incorreta. Ressonância magnética oferece excelente detalhamento anatômico e pode ser útil em endometriose profunda ou malformações, porém não substitui a inspeção laparoscópica para identificação direta de aderências peritoneais e não testa de modo funcional a permeabilidade tubária.