Paciente de 19 anos veio à Emergência por dor abdominal e sangramento. Relatou um abortamento espontâneo há 2 dias. À admissão, a temperatura era de 38,2o C, a pressão arterial de 90/60 mmHg e a frequência cardíaca de 110 bpm; o exame especular mostrou sangramento vaginal em pequena quantidade e odor fétido; o toque vaginal revelou colo uterino aberto, abdômen doloroso à palpação e útero de aproximadamente 12 semanas. O hemograma indicou 15.000 leucócitos/mm3 e 10% de bastões. À ultrassonografia, foram visualizados útero antevertido, com restos ovulares de aproximadamente 30 mm, além de ausência de feto ou partes ósseas.
Pegadinha: no abortamento infectado, antibiótico e esvaziamento são complementares. Não espere 12 a 24 horas por rotina para controlar o foco.
Hipotensão, taquicardia e febre após abortamento com odor fétido devem ser tratados como sepse.
DIU imediatamente após abortamento séptico é categoria 4.
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Contexto
Febre, taquicardia, hipotensão, dor abdominal, secreção ou sangue com odor fétido, colo aberto e restos ovulares após abortamento caracterizam abortamento infectado com sepse até prova em contrário. O diagnóstico é clínico e o tratamento não pode aguardar confirmação ultrassonográfica. A ultrassonografia é útil para demonstrar restos ovulares, coleções e diagnósticos diferenciais, mas não deve atrasar estabilização, antibiótico e controle do foco.
A OMS, Abortion care guideline de 2022, mantém como princípios do cuidado das complicações infecciosas a estabilização clínica, antibioticoterapia e esvaziamento uterino quando há conteúdo retido. Protocolos obstétricos atuais reforçam internação, antibiótico intravenoso de amplo espectro e esvaziamento uterino após o início do antibiótico, assim que a paciente estiver suficientemente estabilizada para o procedimento. Não há benefício em programar uma espera obrigatória de 12 a 24 horas, porque restos ovulares constituem o foco infeccioso.
As complicações resultam de progressão da infecção e choque séptico: coagulação intravascular disseminada, lesão renal aguda, peritonite, abscessos pélvicos, tromboflebite séptica, síndrome do desconforto respiratório, choque e morte. Histerectomia pode ser necessária quando há necrose uterina, perfuração extensa, hemorragia incontrolável ou infecção refratária ao tratamento e ao controle de foco conservador.
Quanto à contracepção, os U.S. Medical Eligibility Criteria de 2024 classificam a inserção imediata de DIU de cobre ou DIU com levonorgestrel após abortamento séptico como categoria 4, isto é, risco inaceitável. O DIU pode ser considerado posteriormente, após resolução da infecção.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A ultrassonografia ajuda a demonstrar restos ovulares e extensão da doença, mas o diagnóstico de abortamento infectado é clínico. Esta paciente já apresenta sinais sistêmicos de infecção e choque, portanto a conduta deve começar imediatamente e não depender do resultado de outro exame de imagem.
B) Incorreta. Internação, exames, reposição volêmica e antibiótico IV estão corretos, mas é errado determinar espera obrigatória de 12 a 24 horas antes do esvaziamento. Após o início do antibiótico e a estabilização necessária, o útero deve ser esvaziado sem atraso desnecessário para remover o foco infeccioso.
C) Correta (gabarito). Coagulação intravascular disseminada, lesão renal aguda e abscesso tubo-ovariano são complicações possíveis de infecção pélvica grave e sepse. Histerectomia pode ser necessária nos casos com necrose, perfuração, sangramento incontrolável ou falha do controle conservador.
D) Incorreta. Infecção ativa após abortamento séptico contraindica inserção imediata de DIU. Tanto o DIU de cobre quanto o DIU com levonorgestrel são categoria 4 nesse momento, e não categoria 2.