Paciente feminina, de 72 anos, em bom estado geral, procurou atendimento após ter sido submetida a uma colonoscopia para investigar hematoquezia + anemia (hemoglobina de 6,2 g/dl). O exame endoscópico revelou uma lesão no cólon transverso, e o exame anatomopatológico foi compatível com o diagnóstico de adenocarcinoma. Trouxe à consulta tomografia computadorizada (TC) de abdômen com contraste intravenoso, que demonstrava 5 lesões hepáticas, todas com menos de 3,0 cm, hipovasculares em relação ao parênquima. À TC de tórax, não havia sinais radiológicos de doença metastática. A dosagem sérica do CEA foi de 2,0 ng/ml (valor de referência: < 3,5 ng/ml).
Pegadinha: CEA normal não exclui metástase e metástase colorretal costuma ser hipovascular.
Número de metástases hepáticas não define sozinho ressecabilidade; o critério é conseguir ressecar toda a doença preservando fígado funcional suficiente.
Primário metastático assintomático pode ser tratado inicialmente de forma sistêmica em muitos casos, mas sangramento importante muda a prioridade para controle local.
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Contexto
A paciente tem adenocarcinoma de cólon transverso com tumor primário sintomático, porque apresenta hematoquezia e anemia grave, com hemoglobina de 6,2 g/dL. Além disso, há cinco lesões hepáticas hipovasculares, todas menores que 3 cm, sem metástases torácicas. Em câncer colorretal, metástases hepáticas são frequentemente hipovasculares na fase portal, e CEA normal não exclui doença metastática.
O NCI Colon Cancer Treatment PDQ, atualizado em 2025, inclui entre as opções para doença metastática a ressecção ou derivação de tumores primários obstrutivos ou sangrantes em pacientes selecionados e a ressecção de metástases hepáticas quando tecnicamente possível. O número de metástases, isoladamente, não define irressecabilidade. Importam distribuição, possibilidade de obter margens adequadas, preservação de remanescente hepático funcional e ausência de doença extra-hepática não controlável.
O planejamento deve ser multidisciplinar. Em metástases hepáticas potencialmente ressecáveis, podem ser utilizadas estratégias simultâneas ou em etapas, com cirurgia e terapia sistêmica em sequências diferentes. O gabarito C descreve uma estratégia válida: primeiro controlar o tumor colônico que está causando sangramento e anemia, depois administrar tratamento sistêmico e reavaliar a doença hepática para ressecção com intenção potencialmente curativa.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Quimioterapia pode reduzir tumor e sangramento, mas não há garantia de cessação completa da hemorragia. Uma paciente com anemia grave por primário sangrante e doença hepática potencialmente tratável não deve ser classificada automaticamente como candidata apenas à paliação.
B) Incorreta. Metástases colorretais são comumente hipovasculares, portanto essa característica não torna o diagnóstico improvável. CEA normal também não exclui metástase. Em paciente com primário comprovado e imagem típica, biópsia percutânea não é obrigatória de rotina e pode ser evitada quando não mudará a estratégia.
C) Correta (gabarito). A colectomia controla o tumor primário responsável por sangramento e anemia. A terapia sistêmica subsequente trata doença microscópica e permite reavaliar biologia tumoral e ressecabilidade hepática. Se as metástases puderem ser removidas preservando remanescente hepático adequado, a estratégia pode ter intenção curativa.
D) Incorreta. Embolização da veia porta é técnica de preparo para aumentar o futuro remanescente hepático antes de uma hepatectomia extensa, não uma quimioembolização destinada a controlar diretamente as metástases. Quimioembolização arterial também não é tratamento padrão equivalente à estratégia descrita para metástases colorretais potencialmente ressecáveis.