Paciente de 39 anos, com IMC de 40 kg/m2, consultou na UBS por sangramento uterino irregular e volumoso, quadro iniciado há 8 meses. O último ocorrera há 4 dias. Informou fazer uso de enalapril e manifestou desejo de gestar. Não foram constatadas alterações ao exame especular. Trouxe resultados de um hemograma (normal) e da dosagem de progesterona (baixa), exames realizados há 2 dias. A ultrassonografia revelou endométrio de 20 mm de espessura e presença de um mioma subseroso de 3,0 cm na parede posterior e de um intramural de 2,0 cm na parede anterior.
Pegadinha: biópsia endometrial não é exclusiva de mulheres com 45 anos ou mais. Em mais jovens, obesidade mais anovulação mais sangramento persistente também indica amostragem.
Na menacme, endométrio espesso na ultrassonografia não possui um ponto de corte isolado capaz de diagnosticar hiperplasia.
Mioma subseroso ou intramural pequeno não explica automaticamente o sangramento e não deve desviar a atenção do risco endometrial.
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Contexto
A paciente tem sangramento uterino anormal persistente, obesidade grave e provável disfunção ovulatória. Na anovulação crônica, não há formação adequada de corpo lúteo e a progesterona é insuficiente; o endométrio fica exposto a estrogênio sem oposição, proliferando de forma contínua e aumentando o risco de hiperplasia endometrial e carcinoma endometrioide. Obesidade potencializa esse mecanismo pela aromatização periférica de androgênios em estrogênios.
Embora a indicação clássica de amostragem endometrial seja automática a partir dos 45 anos em sangramento uterino anormal, mulheres mais jovens também devem ser submetidas a biópsia quando apresentam exposição estrogênica sem oposição, obesidade, anovulação persistente, sangramento prolongado ou outros fatores de risco para hiperplasia e câncer. Aos 39 anos, IMC de 40 kg/m2, sangramento há 8 meses e progesterona baixa formam exatamente esse cenário.
O endométrio de 20 mm aumenta a preocupação, mas em mulheres na menacme não existe um único ponto de corte ultrassonográfico que substitua a avaliação clínica e histológica, porque a espessura varia com a fase do ciclo. Aqui, o motivo para biopsiar não é apenas o número 20 mm; é a combinação de sangramento persistente e fatores de risco.
Os miomas descritos são subseroso de 3 cm e intramural de 2 cm. Nenhum é submucoso ou descrito como deformando a cavidade, portanto eles não eliminam a necessidade de investigar o endométrio.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Anticoncepcional combinado pode controlar sangramento em muitas pacientes, mas esta mulher deseja gestar e, sobretudo, tem indicação de excluir hiperplasia ou neoplasia antes de simplesmente suprimir o ciclo ou iniciar indução de ovulação.
B) Incorreta. Histeroscopia é excelente para avaliar lesões focais intracavitárias e pode ser necessária se a amostra for insuficiente ou houver suspeita de pólipo ou lesão focal. A prioridade inicial, porém, é obter tecido endometrial para diagnóstico histológico; a alternativa que expressa diretamente essa necessidade é a biópsia.
C) Correta (gabarito). A combinação de sangramento uterino anormal persistente, obesidade grave e provável anovulação indica amostragem endometrial mesmo antes dos 45 anos, para excluir hiperplasia endometrial com ou sem atipia e carcinoma.
D) Incorreta. Tratamento da obesidade é importante para saúde metabólica, regularidade ovulatória e fertilidade, e cirurgia bariátrica pode ser discutida em contexto apropriado. Porém, isso não substitui a investigação imediata de uma possível lesão endometrial em paciente com sangramento anormal e fatores de risco.