Estabelecido o diagnóstico pré-natal de toxoplasmose congênita,
A pegadinha central é “materna versus fetal”: espiramicina enquanto não há comprovação fetal; sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico quando a infecção fetal está estabelecida.
Ácido folínico não é enfeite do esquema: ele protege a medula da toxicidade antifolato da pirimetamina.
Não confunda ácido folínico com ácido fólico; os protocolos especificam ácido folínico.
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Contexto
Na toxoplasmose adquirida durante a gestação, a escolha do esquema depende de haver apenas infecção materna ou evidência de infecção fetal. Os fluxogramas do Ministério da Saúde, adaptados das recomendações brasileiras de 2020, orientam espiramicina enquanto se busca reduzir a transmissão materno-fetal quando a infecção fetal ainda não está demonstrada. Quando o PCR do líquido amniótico é positivo ou o ultrassom mostra alteração compatível com infecção congênita, a conduta é substituir por sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico e manter o tratamento conforme a idade gestacional e o protocolo.
A pirimetamina é antagonista do folato e pode causar toxicidade medular, razão pela qual o ácido folínico é obrigatório durante seu uso. A pirimetamina é evitada no início da gestação; nos fluxogramas brasileiros, se a infecção fetal for confirmada muito precocemente, há adaptação do esquema antes de 14 semanas e introdução posterior da combinação completa. O conceito cobrado, porém, é a distinção entre espiramicina para infecção materna sem comprovação fetal e o esquema tríplice para infecção fetal estabelecida.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Espiramicina, sulfadiazina e ácido folínico não formam o esquema padrão para infecção fetal confirmada, pois falta pirimetamina. A espiramicina é usada principalmente quando ainda não se demonstrou infecção fetal.
B) Incorreta. A associação de espiramicina, pirimetamina e azitromicina não corresponde ao regime de referência para toxoplasmose fetal confirmada.
C) Incorreta. Pirimetamina e sulfadiazina são componentes corretos, mas falta o ácido folínico, necessário para reduzir a toxicidade hematológica da pirimetamina. Azitromicina não o substitui.
D) Correta (gabarito). Pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico constituem o esquema de referência quando há infecção fetal por Toxoplasma gondii estabelecida, respeitando as restrições de idade gestacional para uso da pirimetamina.