Paciente masculino, de 62 anos, tabagista, veio à Emergência por dor súbita no membro inferior direito, iniciada há 6 horas, quando se encontrava agachado em sua lavoura. Cerca de 1 hora depois do início da dor, referiu não ter sentido mais a perna do joelho para baixo. Ao exame, apresentava todos os pulsos no membro inferior esquerdo e somente pulso femoral no inferior direito, palidez e déficit de sensibilidade, mas sem déficit de motricidade. Eco-Doppler arterial à beira do leito demonstrou oclusão da artéria femoral superficial a partir do terço médio estendendo-se para a artéria poplítea e para as artérias da perna. A artéria poplítea apresentava dilatação de 2,0 cm.
Pegadinha: o gabarito é histórico. Hoje, ESVS recomenda angio-TC como primeira imagem anatômica na isquemia aguda, se isso não atrasar a revascularização.
Aneurisma poplíteo pode trombosar e embolizar para artérias da perna, destruindo o runoff distal.
Déficit neurológico na isquemia aguda significa membro ameaçado e reduz a tolerância a atrasos diagnósticos.
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Contexto
O paciente apresenta isquemia aguda do membro inferior: dor súbita, palidez, perda de pulsos e déficit sensitivo em poucas horas. O Eco-Doppler demonstra trombose extensa desde a femoral superficial até o leito infrapoplíteo e uma artéria poplítea dilatada a 2,0 cm. Em um homem idoso, esse conjunto é altamente sugestivo de aneurisma de artéria poplítea trombosado com trombose e embolização distal.
O déficit sensitivo é um sinal de membro ameaçado e torna o tempo de revascularização decisivo. O exame anatômico deve definir nível de oclusão, extensão do aneurisma e, principalmente, runoff distal, isto é, quais artérias da perna ainda podem servir como alvo de revascularização. A arteriografia por subtração digital oferece excelente avaliação do leito distal e ainda permite tratamento endovascular ou trombólise dirigida por cateter em casos selecionados.
Há, contudo, uma atualização importante em relação ao gabarito histórico. A Diretriz ESVS de Isquemia Aguda de Membro de 2020 recomenda angiotomografia como primeira modalidade de imagem anatômica quando a obtenção da imagem não atrasará a revascularização. Assim, a afirmação de que a arteriografia é universalmente o exame complementar de escolha está desatualizada. O gabarito D deve ser preservado porque a prova valorizou a capacidade da arteriografia de mostrar o leito distal e orientar a revascularização, mas na prática contemporânea a angiotomografia costuma ser a primeira imagem anatômica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O Eco-Doppler confirmou a trombose e identificou o aneurisma, mas não necessariamente fornece todo o mapa do leito distal necessário para decidir bypass, trombectomia, trombólise ou estratégia endovascular.
B) Incorreta. A ressonância magnética é demorada e pouco conveniente em uma ameaça aguda ao membro. Não é o método prioritário para planejar revascularização urgente nesse contexto.
C) Incorreta. Pela diretriz ESVS 2020, a angiotomografia é atualmente a primeira modalidade anatômica recomendada para isquemia aguda quando não atrasa a revascularização, portanto esta alternativa ganhou força na prática moderna. Ainda assim, não é o gabarito histórico, que buscava o método capaz de avaliar diretamente o leito distal e já permitir intervenção.
D) Correta (gabarito). Na lógica da prova, a arteriografia é escolhida porque demonstra com alta resolução o runoff distal e permite planejar ou executar revascularização diante de aneurisma poplíteo trombosado. A ressalva atual é que a angiotomografia passou a ser recomendada como primeira imagem anatômica na maioria dos pacientes em que há tempo para obtê-la.