Paciente masculino, de 65 anos, portador de prótese mitral metálica, com história de fibrilação atrial crônica, em uso crônico de varfarina para prevenção de eventos tromboembólicos, foi admitido no hospital para submeter-se a uma cirurgia de artroplastia total do quadril devido a osteoartrose grave e dor incapacitante. O INR encontrava-se no alvo terapêutico.
Pegadinha: ponte, quando indicada, é com dose terapêutica, não enoxaparina 40 mg/dia ou HNF 5.000 UI 12/12 h.
Varfarina costuma ser suspensa cerca de 5 dias antes de cirurgia com necessidade de normalização do INR.
Há divergência atual: CHEST 2022 desencoraja ponte rotineira; AHA/ACC 2024 admite ponte em selecionados de alto risco, como prótese mitral mecânica.
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Contexto
Prótese mitral mecânica exige anticoagulação crônica com antagonista da vitamina K. Quando uma cirurgia eletiva com risco hemorrágico relevante exige interrupção da varfarina, o problema é equilibrar sangramento perioperatório contra trombose da prótese e embolia sistêmica. Artroplastia total do quadril não é um procedimento em que se mantenha rotineiramente INR terapêutico.
A Diretriz AHA/ACC de Manejo Cardiovascular Perioperatório de 2024 classifica prótese mitral mecânica entre os cenários de alto risco tromboembólico e afirma que, em pacientes selecionados de alto risco nos quais a varfarina precisa ser interrompida, ponte com heparina parenteral pode ser eficaz. A varfarina é habitualmente suspensa cerca de 5 dias antes, e a ponte, quando escolhida, começa quando o INR cai abaixo da faixa terapêutica.
A ponte deve usar dose terapêutica. Para enoxaparina, um esquema típico é 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas, ajustado para função renal e peso. Portanto, 80 mg a cada 12 horas só representa uma dose terapêutica adequada se for compatível com o peso do paciente. A última dose terapêutica de enoxaparina costuma ser administrada pelo menos 24 horas antes de cirurgia de grande porte.
Existe divergência entre diretrizes. O CHEST 2022 sugere contra ponte rotineira mesmo em pacientes com válvula mecânica que necessitam interromper antagonista da vitamina K, devido ao aumento de sangramento e à baixa certeza de benefício tromboembólico. Já a AHA/ACC 2024 admite ponte em pacientes selecionados de alto risco. Como este paciente tem prótese mitral mecânica e fibrilação atrial, o gabarito B reproduz a estratégia de ponte usada pela prova e é defensável dentro da abordagem de alto risco individualizado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Enoxaparina 40 mg uma vez ao dia é dose profilática para tromboembolismo venoso, não dose terapêutica de ponte. Além disso, a ponte não deve ser iniciada automaticamente sem considerar a queda do INR abaixo da faixa terapêutica.
B) Correta (gabarito). Suspender varfarina cerca de 5 dias antes, acompanhar o INR e iniciar heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica quando a anticoagulação se torna subterapêutica é a estratégia de ponte contemplada pela questão. A ressalva prática é que enoxaparina deve ser calculada por peso, tipicamente 1 mg/kg a cada 12 horas, e não prescrita como 80 mg fixos para todos.
C) Incorreta. Heparina não fracionada 5.000 UI a cada 12 horas é esquema profilático, não anticoagulação terapêutica. Quando HNF é escolhida como ponte, utiliza-se infusão intravenosa ajustada por teste de coagulação, interrompida poucas horas antes do procedimento.
D) Incorreta. Manter varfarina até uma artroplastia de grande porte e tentar neutralizar eletivamente com vitamina K imediatamente antes da cirurgia produz controle imprevisível do INR e não constitui planejamento perioperatório adequado.