Paciente masculino, de 60 anos, com história de tabagismo crônico e hipertensão arterial sistêmica, foi trazido à Emergência por dor abdominal intensa e febre há 2 dias. Ao exame físico, apresentava-se hemodinamicamente estável, com abdômen distendido e doloroso à palpação e com sinais de irritação peritoneal, mais evidente na fossa ilíaca direita. Os exames laboratoriais revelaram leucocitose com desvio à esquerda e elevação dos marcadores inflamatórios. A tomografia computadorizada de abdômen evidenciou apendicite aguda com abscesso periapendicular.
Pegadinha: abscesso apendicular não significa automaticamente tratamento conservador. Peritonismo e deterioração mudam a balança para cirurgia.
WSES 2020 aceita laparoscopia como primeira linha para abscesso ou plastrão em mãos experientes.
Drenar o pus durante a cirurgia não é o mesmo que deixar dreno profilático de rotina.
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Contexto
Apendicite com abscesso periapendicular é apendicite complicada. Quando o paciente tem abscesso bem delimitado e não apresenta peritonite, pode-se considerar antibiótico com ou sem drenagem percutânea. Este caso, porém, descreve sinais de irritação peritoneal, o que indica falha da contenção local e necessidade de controle de foco mais agressivo.
As WSES Jerusalem Guidelines de 2020 reconhecem duas estratégias para abscesso ou plastrão apendicular. Tratamento não operatório com antibióticos, associado a drenagem percutânea quando disponível, é razoável especialmente onde não há expertise laparoscópica avançada. Entretanto, em centros experientes, abordagem laparoscópica é recomendada como tratamento de escolha para apendicite complicada com abscesso ou plastrão, com baixo limiar para conversão.
É importante diferenciar drenar o abscesso durante o controle do foco de deixar um dreno abdominal profilático de rotina. A evacuação do pus e o tratamento do apêndice doente fazem parte da operação quando indicada; já o uso rotineiro de drenos após apendicectomia por apendicite complicada não demonstrou benefício consistente e pode prolongar internação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A via aberta pode ser necessária se houver dificuldade técnica, instabilidade, conversão ou ausência de recursos laparoscópicos, mas em paciente estável e em serviço experiente a laparoscopia oferece menor morbidade de parede e é preferida.
B) Correta (gabarito). Apendicectomia laparoscópica com evacuação do abscesso oferece tratamento definitivo e controle do foco em um paciente estável com apendicite complicada e peritonismo. É coerente com a recomendação WSES quando há experiência laparoscópica avançada.
C) Incorreta. Drenagem percutânea é especialmente útil para abscesso organizado e contido em paciente sem peritonite difusa ou deterioração. Os sinais de irritação peritoneal deste caso tornam a simples drenagem percutânea insuficiente como melhor resposta.
D) Incorreta. Antibiótico isolado pode integrar tratamento não operatório de abscesso contido, mas não fornece controle de foco adequado quando o paciente apresenta sinais peritoneais e há indicação de abordagem operatória.