Paciente feminina, de 52 anos, procurou atendimento na UBS por apresentar um grande edema na face, pouco doloroso, com início súbito e espontâneo há 2 dias. Negou prurido, dispneia, calafrios ou febre. Por hipertensão e hipercolesterolemia, vinha fazendo uso de hidroclorotiazida (25 mg/dia), captopril (50 mg/dia), sinvastatina (40 mg/dia) e AAS (100 mg/dia). O tratamento com loratadina não garantiu a melhora da paciente. Ao exame, havia um edema difuso, de grande magnitude e assimétrico na hemiface esquerda e lábio superior, com mínimo eritema e calor, sem adenomegalias. A pele estava íntegra, sem bolhas, úlceras ou secreção.
Pegadinha: angioedema por IECA pode surgir anos depois de iniciar o medicamento.
Sem urticária e sem resposta ao anti-histamínico: pense em bradicinina.
Primeira preocupação é via aérea; depois, suspender o IECA definitivamente.
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Contexto
O edema abrupto de face e lábio, sem urticária ou prurido, com pouca resposta a loratadina e em paciente que usa captopril é típico de angioedema mediado por bradicinina associado a inibidor da ECA. A enzima conversora da angiotensina participa também da degradação da bradicinina. Sua inibição permite acúmulo desse peptídeo vasoativo e aumento de permeabilidade vascular.
Ao contrário do angioedema histaminérgico, o mediado por bradicinina costuma ocorrer sem urticária, evolui mais lentamente, pode durar vários dias e responde pouco ou nada a anti-histamínicos e corticosteroides. O angioedema por IECA pode aparecer mesmo depois de meses ou anos de uso previamente tolerado.
A primeira prioridade é avaliar comprometimento de língua, assoalho oral, faringe, voz e respiração, porque edema de via aérea pode ser fatal. O IECA deve ser suspenso definitivamente. Em qualquer suspeita de obstrução progressiva da via aérea, o manejo deve priorizar proteção precoce da via aérea em ambiente adequado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tireoidopatias podem gerar edema crônico por outros mecanismos, mas não explicam tão bem uma tumefação assimétrica de início abrupto em lábio e hemiface. Infecção por Helicobacter pylori também não é a hipótese central desse padrão agudo.
B) Incorreta. Celulite odontogênica costuma ser dolorosa e apresentar eritema, calor, progressão inflamatória e frequentemente foco dentário identificável. Nesta paciente, o edema é pouco doloroso, há mínimo eritema e não existe febre ou secreção.
C) Incorreta. Reação de hipersensibilidade tipo II é citotóxica e mediada por anticorpos contra antígenos celulares ou de matriz. Não é o mecanismo do angioedema por IECA, que decorre do acúmulo de bradicinina.
D) Correta (gabarito). Ausência de urticária e prurido, falta de resposta à loratadina e uso de captopril compõem o padrão clássico de angioedema mediado por bradicinina associado ao IECA.