Paciente feminina, de 67 anos, veio à Emergência queixando-se de dor ocular intensa à direita que se irradiava a todo hemicrânio direito, de início súbito há aproximadamente 8 horas, acompanhada de náuseas e vômitos. Negou trauma ocular. Tinha histórico de hipertensão arterial e diabetes melito tipo 2. Ao exame, o olho direito apresentava acuidade visual corrigida de 20/200, injeção conjuntival importante, córnea com aparência esbranquiçado-azulada, olho duro à palpação e pupila semidilatada não reativa à luz.
Pegadinha: pupila médio-dilatada fixa mais córnea edemaciada mais olho duro é fechamento angular agudo, não conjuntivite ou neurite óptica.
Pilocarpina funciona melhor depois que a pressão começa a cair; em pressão muito elevada, o esfíncter pode estar isquêmico.
Droga controla a crise; iridotomia periférica a laser trata definitivamente o bloqueio pupilar.
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Contexto
Dor ocular intensa de início súbito, cefaleia, náuseas e vômitos, hiperemia conjuntival, edema corneano, redução visual, globo endurecido e pupila em média midríase fixa constituem a apresentação clássica de crise aguda de fechamento angular. A pressão intraocular frequentemente ultrapassa 40 mmHg, causando edema de córnea e isquemia do esfíncter da íris.
É emergência oftalmológica porque horas de hipertensão ocular podem produzir dano irreversível do nervo óptico. A American Academy of Ophthalmology orienta redução imediata da pressão com combinação de fármacos que diminuem produção de humor aquoso e, conforme gravidade, agente hiperosmótico. São utilizados betabloqueador tópico, agonista alfa-adrenérgico, inibidor da anidrase carbônica sistêmico e, quando necessário, manitol intravenoso.
A pilocarpina não deve ser a primeira droga isolada quando a pressão está extremamente alta, porque o esfíncter isquêmico pode não responder. Ela é adicionada depois que a pressão começa a cair, promovendo miose e tração do íris periférico para longe do trabeculado. O tratamento definitivo do bloqueio pupilar é a iridotomia periférica a laser, geralmente após a córnea clarear e a crise ser controlada, com avaliação profilática do olho contralateral.
A alternativa A usa acetazolamida 250 mg por via oral. Muitos protocolos de emergência utilizam dose de ataque maior, frequentemente 500 mg por via oral ou intravenosa. Mesmo com essa ressalva de dose, A é a única alternativa que apresenta o conjunto terapêutico correto para reduzir rapidamente a pressão intraocular.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Manitol, acetazolamida e timolol reduzem rapidamente a pressão intraocular, e pilocarpina é acrescentada depois que a pressão começa a responder. O esquema aborda a emergência e prepara o paciente para tratamento definitivo com iridotomia.
B) Incorreta. Metilprednisolona em pulsoterapia é utilizada em doenças inflamatórias específicas, como algumas neuropatias ópticas, mas não corrige o bloqueio angular nem reduz adequadamente a pressão intraocular de uma crise aguda.
C) Incorreta. Colírio antibiótico associado a corticoide trataria determinadas infecções ou inflamações de superfície ocular, não uma emergência hipertensiva. Esperar 48 horas pode resultar em perda visual irreversível.
D) Incorreta. O diagnóstico é clínico-oftalmológico e exige tratamento imediato da pressão intraocular. Ressonância de crânio atrasaria a terapia e não investiga o mecanismo principal do quadro.