Paciente masculino, de 58 anos, com obesidade (IMC de 32,4 kg/m2), procurou a Emergência por dor no hipocôndrio direito irradiada para o dorso (intensidade 8/10), associada a colúria e acolia, quadro iniciado há 6 horas. Informou ter tomado paracetamol (750 mg) e escopolamina (10 mg), por via oral, sem melhora. Negou febre, prurido ou emagrecimento. À admissão, encontrava-se com temperatura axilar de 36,8o C, pressão arterial de 156/92 mmHg e saturação de oxigênio de 97% à oximetria de pulso em ar ambiente. Ao exame físico, apresentava mucosas ictéricas e dor somente à palpação profunda do quadrante superior direito do abdômen, sem interrupção da inspiração durante essa manobra. O quadro clínico é sugestivo de .........., tendo sido solicitada avaliação diagnóstica com exames de imagem, como colangiorressonância magnética, ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada de abdômen (conforme disponibilidade local) e indicado tratamento inicial, ainda na Emergência, com .......... .
Pegadinha: cálculo no colédoco não significa automaticamente infecção. Coledocolitíase sem colangite não exige antibiótico empírico de rotina.
Icterícia mais colúria mais acolia é linguagem de prova para colestase extra-hepática.
Charcot: dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia. Se entra hipotensão e alteração do sensório, pense em colangite grave.
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Contexto
Dor em hipocôndrio direito associada a icterícia, colúria e acolia indica síndrome colestática por obstrução da via biliar principal até prova em contrário. Nesse contexto, a hipótese mais provável é coledocolitíase. Cólica biliar simples decorre de obstrução transitória do ducto cístico e, em regra, não produz icterícia obstrutiva persistente, porque o colédoco permanece pérvio.
A ausência de febre, calafrios, hipotensão, alteração do sensório e sinais sistêmicos de infecção afasta colangite naquele momento. As Tokyo Guidelines 2018 definem colangite pela combinação de inflamação sistêmica, evidência de colestase e achado de obstrução ou dilatação biliar em imagem. A tríade de Charcot clássica é dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia; este paciente tem dor e icterícia, mas está afebril.
Na coledocolitíase não complicada, o tratamento inicial inclui analgesia, hidratação conforme necessidade e investigação anatômica. Ultrassonografia é geralmente o primeiro exame por disponibilidade e capacidade de demonstrar cálculos vesiculares e dilatação biliar. Colangiorressonância e ecoendoscopia têm alta acurácia para confirmar cálculo em pacientes de risco intermediário. Antibiótico não deve ser prescrito apenas porque existe obstrução biliar: é indicado quando há colangite ou outra infecção associada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Analgesia intravenosa é adequada para controle da dor, mas o diagnóstico proposto é insuficiente. Cólica biliar simples não explica adequadamente icterícia, colúria e acolia, que indicam obstrução do fluxo biliar principal.
B) Incorreta. Coledocolitíase é a hipótese correta, porém antibioticoterapia empírica não é obrigatória na ausência de colangite. Prescrever antibiótico para todo cálculo de colédoco confunde obstrução mecânica com infecção da via biliar.
C) Correta (gabarito). A síndrome colestática torna coledocolitíase o diagnóstico mais provável. A analgesia deve ser iniciada imediatamente, enquanto antibiótico intravenoso fica reservado para surgimento de sinais de colangite ou outra infecção biliar.
D) Incorreta. Colecistite aguda costuma causar dor persistente em hipocôndrio direito, febre, inflamação sistêmica e sinal de Murphy clínico ou ultrassonográfico. Icterícia com colúria e acolia deve levantar principalmente obstrução do colédoco.