Menina de 10 meses foi trazida à consulta por dor abdominal, diarreia e vômitos após ingestão de fórmula infantil com proteína do leite de vaca (PLV). Tinha história de dermatite atópica. Nascida de parto vaginal, apresentou índice de Apgar 8 e 9 no primeiro e quinto minutos respectivamente e escore Z peso/idade e estatura/idade entre 0 e +1. Durante os primeiros 6 meses de vida, esteve assintomática, em uso de leite materno exclusivo. Testes alérgicos para o leite de vaca (dosagem de IgE específica) foram negativos. Há 1 mês vinha em uso de fórmula infantil polimérica com PLV sem lactose, sem melhora.
Pegadinha central: fórmula sem lactose pode continuar cheia de proteína do leite de vaca.
IgE específica negativa não exclui APLV não mediada por IgE.
ESPGHAN 2024: fórmula extensamente hidrolisada é primeira escolha na maioria dos lactentes que precisam de fórmula.
Leite de cabra não é substituto adequado por reatividade cruzada.
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Contexto
A alergia à proteína do leite de vaca pode ser mediada por IgE, não mediada por IgE ou mista. Testes de IgE específica negativos não excluem APLV não mediada por IgE. Nessas formas, predominam manifestações gastrointestinais tardias, como vômitos, diarreia, dor abdominal, sangue ou muco nas fezes e alterações do crescimento, conforme o fenótipo.
O documento de posição da ESPGHAN de 2024 recomenda que, quando é necessária fórmula para lactente com suspeita de APLV, a fórmula extensamente hidrolisada seja a primeira opção na maioria dos casos. A fórmula de aminoácidos fica reservada para apresentações graves ou falha da fórmula extensamente hidrolisada. A confirmação diagnóstica, quando clinicamente segura, envolve resposta à dieta de exclusão seguida de reintrodução ou teste de provocação oral planejado.
Fórmula sem lactose não resolve APLV se continuar contendo proteína intacta do leite de vaca. Lactose é carboidrato; o antígeno da APLV é a proteína. Leite de cabra também não é substituto adequado porque há importante reatividade cruzada entre suas proteínas e as do leite de vaca.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Deve-se suspender proteína do leite de vaca e, quando fórmula for necessária, iniciar fórmula extensamente hidrolisada. Essa conduta é apropriada mesmo com IgE específica negativa quando o quadro sugere mecanismo não mediado por IgE.
B) Incorreta. Anti-histamínico e prednisolona não constituem tratamento de manutenção da APLV gastrointestinal. Corticoide sistêmico é reservado a situações específicas e não substitui a exclusão do alimento desencadeante.
C) Incorreta. Inibidor de bomba de prótons e procinéticos podem ser usados em outros distúrbios gastrointestinais, mas não removem o antígeno alimentar responsável por uma APLV.
D) Incorreta. Leite de cabra apresenta elevada homologia proteica com leite de vaca e pode provocar reação cruzada. Não é alternativa segura para tratamento da APLV.