Há 3 objetivos fundamentais no tratamento de pacientes com doença do refluxo gastroesofágico e esôfago de Barrett: alívio permanente dos sintomas, cicatrização duradoura da esofagite concomitante e regressão da metaplasia intestinal/displasia do epitélio cilíndrico.
Pegadinha: gabarito histórico D, mas a diretriz ACG 2022 não recomenda fundoplicatura como estratégia antineoplásica no Barrett.
Barrett com displasia é território de terapia endoscópica de erradicação, não de cirurgia antirrefluxo para fazer a displasia desaparecer.
IBP continua central para controle ácido mesmo quando o paciente recebe tratamento endoscópico do Barrett.
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Contexto
A questão foi construída com uma concepção histórica segundo a qual a fundoplicatura, ao corrigir mecanicamente a barreira antirrefluxo, seria a modalidade capaz de melhorar simultaneamente sintomas, esofagite e o epitélio de Barrett. Esse terceiro objetivo não é sustentado como indicação oncológica pelas diretrizes atuais.
A ACG Guideline for Barrett's Esophagus de 2022 recomenda inibidor da bomba de prótons para controle do refluxo e sugere contra o uso de cirurgia antirrefluxo como medida antineoplásica em pacientes com Barrett. Fundoplicatura pode ser indicada por critérios usuais de DRGE, como sintomas ou regurgitação persistentes com refluxo objetivamente demonstrado, mas não deve ser escolhida com a expectativa de fazer a metaplasia regredir ou prevenir câncer.
Quando há displasia confirmada, o tratamento que modifica o epitélio de Barrett é a terapia de erradicação endoscópica. Lesões visíveis são ressecadas endoscopicamente e o Barrett residual é tratado com ablação, em especial radiofrequência ou técnicas equivalentes. Para displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso, a terapia endoscópica é recomendada; para displasia de baixo grau confirmada, é sugerida como estratégia para reduzir progressão.
Portanto, nenhuma alternativa atual consegue, sozinha, cumprir de forma comprovada os três objetivos formulados no enunciado. O gabarito D deve ser preservado como resposta histórica da prova, e a divergência precisa ser explicitada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. IBP é excelente para alívio de sintomas e cicatrização da esofagite e continua recomendado no Barrett, mas não erradica de forma confiável a metaplasia intestinal ou a displasia.
B) Incorreta. A associação rotineira de procinético ao IBP não é estratégia padrão para Barrett e não acrescenta benefício comprovado na regressão de metaplasia ou displasia. Procinéticos ficam reservados para indicações específicas, não para atingir os três objetivos propostos.
C) Incorreta. Mucosectomia e ablação são hoje fundamentais quando existe displasia ou neoplasia superficial e são justamente as técnicas capazes de erradicar epitélio de Barrett selecionado. Contudo, isoladamente não corrigem o mecanismo da DRGE nem substituem o tratamento antirrefluxo.
D) Correta (gabarito). Esta é a resposta histórica da questão: a fundoplicatura oferece controle mecânico duradouro do refluxo e pode melhorar sintomas e esofagite. Pelas recomendações atuais, porém, não se deve atribuir à fundoplicatura capacidade comprovada de regressão da metaplasia ou displasia nem utilizá-la como medida antineoplásica.