Síndromes coronarianas agudas
Paciente de 65 anos foi trazida à Emergência por dor retroesternal em aperto, quadro iniciado há 4 horas. Com história de hipertensão arterial e diabetes melito tipo 2, vinha fazendo uso de AAS, atorvastatina e losartana. Ao exame físico realizado por ocasião da admissão, apresentava pressão arterial de 176/90 mmHg e frequência cardíaca de 92 bpm, Killip classe I. O eletrocardiograma está reproduzido abaixo. A Emergência não dispõe de condições para realização de cateterismo cardíaco, e o hospital com plantão de hemodinâmica pode ser acessado em, no mínimo, 2 horas.
Pegadinha: IAM com supra e PCI prevista além de 120 minutos pede fibrinólise se o paciente estiver na janela e sem contraindicação.
Fibrinólise bem-sucedida não encerra o caso: hoje o paciente é transferido para centro com PCI e faz estratégia farmacoinvasiva.
Falha da lise chama PCI de resgate; sucesso chama coronariografia programada, geralmente em 2 a 24 horas.
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Contexto
O eletrocardiograma fornecido mostra supradesnivelamento importante do segmento ST nas derivações precordiais anteriores, compatível com infarto agudo do miocárdio com supra de ST de parede anterior. A paciente tem dor há apenas 4 horas e Killip I, portanto está dentro da janela em que reperfusão imediata oferece grande benefício.
A Diretriz ACC/AHA de Síndromes Coronarianas Agudas de 2025 recomenda angioplastia primária quando ela pode ser realizada em tempo adequado. Quando o tempo previsto desde o primeiro contato médico até o dispositivo é superior a 120 minutos, o paciente está dentro de 12 horas do início dos sintomas e não há contraindicação, a fibrinólise deve ser administrada prontamente. Neste caso, o centro com hemodinâmica só pode ser alcançado em pelo menos 2 horas, o que torna a reperfusão farmacológica apropriada.
Há uma atualização importante em relação ao modo como a alternativa C foi escrita. Na estratégia contemporânea, depois da fibrinólise o paciente deve ser transferido para um hospital com PCI mesmo se a reperfusão parecer bem-sucedida. Se houver falha de reperfusão, instabilidade ou isquemia recorrente, realiza-se angioplastia de resgate. Se a fibrinólise funcionar, a estratégia farmacoinvasiva prevê coronariografia e PCI, quando indicada, geralmente dentro de 2 a 24 horas. Portanto, a resposta oficial preserva a escolha correta de fibrinólise imediata, mas sua frase que condiciona a transferência apenas à falha não corresponde à recomendação atual completa.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A fibrinólise e a anticoagulação estão no caminho correto, e a transferência para um centro com PCI também faz parte da estratégia atual. O erro é propor angioplastia adjuvante imediata de rotina logo após o trombolítico, estratégia de PCI facilitada que não é recomendada. Após lise bem-sucedida, a angiografia é programada dentro da janela farmacoinvasiva.
B) Incorreta. Dupla antiagregação e heparina são terapias adjuvantes, mas não substituem reperfusão em um IAM com supra dentro da janela terapêutica. Não reperfundir manteria o miocárdio sob isquemia prolongada.
C) Correta (gabarito). A parte decisiva é iniciar fibrinólise imediatamente porque o atraso para PCI ultrapassa o limite aceitável. Se a reperfusão falhar, a angioplastia de resgate é obrigatória. Pela diretriz de 2025, porém, mesmo após fibrinólise bem-sucedida a paciente deve ser transferida para estratégia farmacoinvasiva, de modo que a alternativa está incompleta em relação à prática atual.
D) Incorreta. Transferir sem realizar reperfusão farmacológica prolongaria o tempo de isquemia em uma paciente que chegará ao centro de hemodinâmica fora do intervalo ideal para PCI primária. A dupla antiagregação isoladamente não reperfunde a artéria culpada.