Paciente de 40 anos, com 32 semanas de gestação (história de 3 partos por via vaginal), chegou à Emergência Obstétrica queixando-se de sangramento iniciado subitamente. Ao exame físico, os batimentos cardiofetais eram de 160 bpm, e a dinâmica uterina estava ausente. O exame especular comprovou presença de sangue escuro em pequena quantidade (material coletado na vagina) e colo sem evidência de dilatação. A ultrassonografia identificou placenta inserida no segmento uterino inferior, com a borda distando 1,8 cm do orifício cervical interno, e cordão umbilical de inserção central na placenta. Enquanto era realizada cardiotocografia (com padrão cardíaco fetal não reativo), a paciente iniciou com dor abdominal, hipertonia uterina e sangramento vaginal intenso, além de taquicardia, taquipneia e sudorese. O toque vaginal mostrava 2,0 cm de dilatação.
Pegadinha: borda placentária a menos de 20 mm do orifício interno, sem cobri-lo, é placenta de implantação baixa, não placenta prévia.
DPP: dor mais hipertonia mais sangramento. Placenta prévia costuma sangrar sem dor e sem hipertonia.
DPP com feto vivo comprometido e parto vaginal não iminente exige resolução rápida, geralmente por cesariana.
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Contexto
O caso apresenta dois diagnósticos distintos. Primeiro, a borda placentária está a 1,8 cm, ou 18 mm, do orifício cervical interno, sem recobri-lo. Pela terminologia contemporânea, isso corresponde a placenta de implantação baixa. O RCOG Green-top Guideline No. 27a, atualizado em 2026, usa distância inferior a 20 mm do colo para definir placenta baixa; placenta prévia é a que cobre o orifício cervical interno.
O segundo diagnóstico surge com a mudança abrupta do quadro. Dor abdominal, hipertonia uterina, sangramento intenso e alteração da frequência cardíaca fetal são características de descolamento prematuro de placenta. A perda vaginal pode subestimar a hemorragia real porque parte do sangue pode ficar retida atrás da placenta. A combinação de hemorragia materna e comprometimento fetal transforma o caso em emergência obstétrica.
Com feto vivo e traçado fetal não tranquilizador, se o parto vaginal não é iminente, a cesariana deve ser realizada imediatamente enquanto se conduz ressuscitação materna, acesso venoso calibroso, coleta de hemograma, tipagem, provas de coagulação e fibrinogênio e disponibilização de hemoderivados. O antigo teste do coágulo à beira do leito pode sugerir coagulopatia em cenário de poucos recursos, mas não substitui a avaliação laboratorial moderna.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A placenta não cobre o orifício cervical, portanto a classificação correta é implantação baixa. Além disso, observar evolução para parto vaginal em uma paciente com DPP, hemorragia intensa e comprometimento fetal retardaria o controle de uma emergência.
B) Correta (gabarito). A distância de 1,8 cm caracteriza placenta de implantação baixa, e a evolução com dor, hipertonia, hemorragia e alteração fetal é típica de DPP. O parto deve ser resolvido imediatamente, e, com feto vivo e parto vaginal não iminente, a cesariana é apropriada. O teste do coágulo pode oferecer informação rápida sobre coagulopatia, embora hoje deva ser complementado por fibrinogênio e coagulograma.
C) Incorreta. A clínica não é de simples trabalho de parto prematuro. Hipertonia, dor e sangramento importante indicam DPP. Tocólise é inadequada diante de hemorragia significativa, instabilidade materna ou comprometimento fetal.
D) Incorreta. Vasa prévia envolve vasos fetais desprotegidos próximos ao colo, frequentemente associados a inserção velamentosa do cordão ou lobo placentário acessório. O enunciado descreve inserção central. Também não há achados de ultrassom ou fatores clínicos suficientes para diagnosticar espectro de acretismo placentário.