Leiomioma uterino
Paciente de 34 anos engravidou há 2 anos. Na ocasião, a ultrassonografia realizada com 7 semanas revelou ovo cego. Após 2 semanas, apresentou sangramento intenso e iniciou o uso de anticoncepcional combinado oral (ACO). Há 5 meses, por desejar gestar, interrompeu o uso de ACO. À consulta, informou que seus ciclos menstruais eram regulares e que o esposo tinha 2 filhos de outro relacionamento. Trouxe ultrassonografia transvaginal (imagem abaixo) que mostrou um mioma único, de 5,0 x 6,0 cm. Referiu ter medo de novo abortamento.
Pegadinha: no mioma e fertilidade, localização e distorção da cavidade pesam mais que tamanho isolado. Submucoso muda conduta muito mais que subseroso.
Infertilidade: menos de 35 anos, investigar em geral após 12 meses; 35 anos ou mais, após 6 meses.
Um abortamento precoce isolado não é perda gestacional recorrente e não justifica miomectomia preventiva por si só.
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Contexto
A imagem transvaginal fornecida mostra um nódulo miomatoso volumoso, porém a linha endometrial permanece preservada, sem componente intracavitário ou distorção evidente da cavidade. Esse detalhe anatômico é mais importante para a decisão reprodutiva do que o diâmetro isolado do mioma. Miomas submucosos ou intramurais que deformam a cavidade têm associação mais consistente com redução de fertilidade; para miomas subserosos e intramurais sem distorção cavitária, o benefício de miomectomia para melhorar concepção ou reduzir abortamento é incerto.
A diretriz da ASRM de 2017 sobre remoção de miomas em pacientes assintomáticas conclui que a miomectomia geralmente não é indicada apenas para melhorar desfechos reprodutivos quando o mioma não distorce a cavidade uterina. Histeroscopia é via terapêutica para miomas que se projetam para a cavidade, o que não é o padrão demonstrado na imagem.
Quanto à fertilidade, a ASRM Committee Opinion de 2021 recomenda iniciar investigação após 12 meses de relações regulares sem contracepção em mulheres com menos de 35 anos e após 6 meses a partir dos 35 anos, salvo presença de fator conhecido de infertilidade que justifique avaliação imediata. A paciente tem 34 anos, ciclos regulares e somente 5 meses de tentativa. Um episódio isolado de gestação anembrionada também não caracteriza perda gestacional recorrente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Miomectomia histeroscópica é apropriada para mioma submucoso ou componente intracavitário que distorce a cavidade. Na imagem apresentada, não há projeção intracavitária evidente, de modo que a histeroscopia não é a via indicada para retirar esse nódulo.
B) Incorreta. Reiniciar anticoncepcional contradiz o desejo atual de gestar. Além disso, miomectomia laparoscópica não deve ser indicada apenas pelo tamanho de um mioma assintomático sem distorção cavitária demonstrada, pois não há benefício reprodutivo comprovado que justifique cirurgia automática.
C) Incorreta. A paciente pode ser tranquilizada, mas simplesmente repetir a ultrassonografia não responde à principal questão clínica, que é o tempo adequado de tentativa espontânea antes de investigar infertilidade. Não há elemento que exija vigilância ultrassonográfica de curto prazo como conduta central.
D) Correta (gabarito). Aos 34 anos, com ciclos regulares, apenas 5 meses de tentativa e mioma sem distorção cavitária evidente, a melhor conduta é manter tentativas espontâneas e orientar retorno se não houver gestação após mais 7 a 8 meses, completando aproximadamente 12 meses. Se completar 35 anos durante esse intervalo, a avaliação pode ser antecipada conforme o critério de 6 meses utilizado a partir dessa idade.