Paciente de 62 anos, com cirrose por hepatite C e álcool, foi trazido à Emergência por confusão mental e aumento de volume abdominal. Ao exame físico, apresentava ascite, flapping e desorientação. Os exames complementares iniciais revelaram hemoglobina de 9,3 g/dl, leucócitos de 2.430/mm3, plaquetas de 56.000/mm3, creatinina de 2,3 mg/dl, sódio de 132 mEq/l, tempo de protrombina de 18,1 segundos e atividade de 52%, bilirrubina total de 2,8 mg/dl e direta de 1,9 mg/dl.
Pegadinha: todo cirrótico internado com ascite merece forte consideração de paracentese diagnóstica precoce, mesmo sem dor abdominal ou febre.
PBE: neutrófilos no líquido ascítico igual ou superior a 250/mm3.
Infecção, sangramento, constipação, distúrbios eletrolíticos, fármacos e disfunção renal são precipitantes clássicos de encefalopatia.
Sódio 132 não pede restrição hídrica automática.
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Contexto
O paciente apresenta cirrose descompensada com ascite, encefalopatia hepática e lesão renal. Nesse cenário, uma infecção pode ser pouco sintomática e precipitar rapidamente encefalopatia, disfunção renal e morte. A AASLD Practice Guidance de 2021 recomenda paracentese diagnóstica em cirróticos com ascite admitidos de forma não eletiva, especialmente quando há encefalopatia, piora renal ou deterioração clínica.
A peritonite bacteriana espontânea é infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirurgicamente tratável e está relacionada à translocação bacteriana intestinal, aumento da permeabilidade e disfunção imunológica da cirrose. O diagnóstico é estabelecido quando a contagem de neutrófilos no líquido ascítico é igual ou superior a 250 células/mm3, independentemente de a cultura ser positiva.
Se PBE for confirmada, além do antibiótico apropriado deve-se avaliar albumina intravenosa para reduzir risco de disfunção renal e síndrome hepatorrenal. O regime clássico é 1,5 g/kg no dia 1 e 1,0 g/kg no dia 3 em pacientes de maior risco, grupo no qual creatinina acima de 1 mg/dL é um marcador importante. Este paciente tem creatinina de 2,3 mg/dL.
A ascite crônica costuma ser manejada com restrição de sódio e diuréticos, frequentemente espironolactona associada ou não a furosemida, mas lesão renal aguda e encefalopatia são situações em que diuréticos podem precisar ser suspensos. A hiponatremia de 132 mEq/L é leve e não justifica restrição hídrica de rotina; essa medida costuma ser reservada para hiponatremia hipervolêmica mais importante, especialmente abaixo de cerca de 125 mEq/L.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Cirrose com ascite, encefalopatia e piora renal exige paracentese diagnóstica imediata para excluir PBE. A infecção pode decorrer de translocação bacteriana e é um precipitante clássico de encefalopatia hepática.
B) Incorreta. Espironolactona é central no tratamento crônico da ascite, mas não deve ser iniciada automaticamente em um paciente com creatinina de 2,3 mg/dL e encefalopatia. A prioridade é identificar precipitantes, avaliar volemia e função renal e suspender fatores que possam agravar a lesão renal.
C) Incorreta. Encefalopatia hepática é diagnóstico clínico. A amônia participa da fisiopatologia, mas seu nível sérico apresenta correlação imperfeita com a gravidade e não é necessário para confirmar o diagnóstico em um quadro clínico típico.
D) Incorreta. Sódio de 132 mEq/L representa hiponatremia leve e não é indicação automática de restrição hídrica. Restrição costuma ser reservada para hiponatremia hipervolêmica mais acentuada, especialmente quando o sódio está abaixo de 125 mEq/L.